北大校长的口误和差错控制理论

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北京大学校长在庆祝北大成立120周年大会上发言时,把“鸿鹄(hu)之志”念成“鸿浩(hao)之志。事后,该校长赶紧书面公开致歉,于是各种评论轰然而起,在下不才,也来凑个热闹。

  校长大人在致歉信中说:“我的这个错误会使很多同学和朋友失望”。言重了,很多同学和朋友是不是失望,恐怕要看上级领导是不是很生气。上级很生气,后果严重,那就不仅是失望,恐怕还要伤心痛心了也。如果上级领导并无追究之意,校长大人仍然官运亨通,那么同事朋友和亲人又有何可失望的呢?在下以为,于法于理,上级领导还不致于为这点小事就追究责任吧?据说,校长大人每天仍然在辛勤工作。

  念错一个字,只是一个小小的差错,而不能算是一个错误。这差错和错误是有区别的。其区别就在于行为人在主观方面有所不同。

  错误是行为人在主观上存在故意或过失所造成的,过失又分疏忽大意和过于自信两种情况。而差错是行为人非主观故意或过失造成的失误。具体来说:

  一,差错发生原因及对策

  1,机械重复性工作。

  例如点数大量钞票,冲床的人工送料,在流水线上的工序,等等。长时间重复同一种动作,因此必然会造成员工的精神和肉体疲劳,从而产生差错。这种差错是不知不觉之中产生的,行为人在主观上既无故意又无过失。近来很多人都在玩名为“跳一跳”的小游戏,看似简单,但就是很容易出错,原因就是不断重复性动作出差错是必然的。

  解决的办法:一是启用复核复查系统,例如人工数钞票一定要经过复核;机械零件加工一定要经过检验,通过管理系统内部消化功能消除差错;二是改进方法和采用先进设备,例如用点钞机数钞票,冲床改人工送料为自动进料,这样就避免了人为的差错。

  2,超负荷。

  当某项工作强度超过了人的生理承受能力,就难免要产生差错。例如汽车司机疲劳驾驶。

  解决的办法是科学合理地分配和分散负担,例如长途运输就要配备两名司机轮流作业。同时不能用经济奖励或承包的办法助长超负荷工作,因为差错造成的损失可能远大于所得。

  3,低负荷。

  长时间没有新的信息剌激,必然会造成人的松劲、麻痹、懈怠,使管理流于形式。

  例如有的安全保卫或消防系统,可能很长时间都有没有异常情况发生,常备而不用,时间长了就会流于形式,一旦发生情况又会措手不及手忙脚乱。

  低负荷工作不仅容易产生差错,而且对人的积极性也会产生不利的影响,因为这类岗位收入可能相对较低,升迁的机会也少。

  对于低负荷这个问题必须要用科学的办法加以解决,光靠严惩、训斥是不行的。一是要合理安排,例如夜晚岗哨要勤换勤查;二是要尽可能采用先进的手段,例如利用远程监控设备代替岗哨。或者委托社会专门机构进行代理,例如用安保公司代替内部保卫; 三是要合理解决分配和人员配备和个人出路问题。

  4,误操作

  因为操作程序和动作太多太乱或不合理,人在手忙脚乱中或是因为下意识、偶然性或习惯性、本能性的动作而造成误操作。例如按错键,开错开关,把油门当成刹车,弄错操作顺序等。

  先进的系统可能通过联动自锁或报警来消除误操作的差错。例如汽车的门如果没有关好,仪表盘上就会有醒目的警示提醒,或是汽车不能发动。又如电脑的操作系统,如果按错键,就会跳出提示对话框:这样操作会有何后果,是否继续?有的系统会对误操作拒绝执行,并同时发出操作错误的警告。

  把油门当刹车的误操作,往往是在慌乱中的本能性反应。熟练的司机形成了新的条件反射,就不会出现这种差错。现在也有人在研究改进油门刹车系统。

  5,工作环境和条件。

  当工作环境和条件过于恶劣时,人的耐受性降低,不仅影工作效率,也极容易产生差错。例如在高温、严寒,大风,粉尘、噪音等环境下作业,人动作的准确性稳定性降低,差错就会难免。

  当气象条件低于标准时,民航就会停飞,高速公路也会封闭,以避免事故发生。有的用人单位不肯按照国家的规定和实际情况改善工作环境和给职工必要的劳动保护,在恶劣环境和气象条件下强令员工作业,表面上节省了成本,但是出了差错造成的损失可能远大于节约的成本。

  6,高难度。

  高难度和具有挑战性的工作,差错也是很难免的。例如杂技演员,运动员,往往要向人体的极限挑战,失手在所难免,在做高难度动作时就要采取保护措施,以防万一。

  高难度的工艺品制作,高难度的工艺流程,条件要求苛刻,成品率成功率不能要求太高。过去高端的瓷器,往往几百几千个中才有一个成品。对高难度的工作,也可以对难度进行分解,各人负责其中的一部分,这样可以降低难度,提高成功率。

  会者不难,难者不会。同样的工作,在初学者和训练有素者面前难度是不一样的。小游戏俄罗斯方块难度不断加大,所以最终都以出错告终。小学生写错读错字不足为怪,大学教授满篇错别字满嘴白字就不应该了。如果真的不会,就不要强人所难。就怕不懂装懂,用假文凭假资质冒充内行。

  7,人的状态。

  人不在状态,工作就会出现差错。人在遇到生病,大喜,大悲,或因怯场紧张等情况时,生理和心理状态就会发生变化,精神难以集中,动作就会走样,就会产生差错。例如演员初次登台,因为紧张而忘词,运动员也会因紧张而失误。

  因为生理状态不好或精神受到打击或者因怯场紧张慌乱而出差错或的情况屡见不鲜。因此国家规定职工在遇到生病、结婚、丧事时要给予休假,以调整生理和心理状态;女职工的生理期,也要适适当安排工作。

  好的管理者要能够及掌握职工的情况,及时调整和调动职工的状态,减轻或消除压力,方可取得最佳的管理效果。

  8,器材和设备限制

  例如受测量设备的精度的限制而产生的误差等。这类差错应当控制在允许的范围之内。器材应符合标准,设备应定期较准。

  

  二,允许差错

  允许差错是指在某些情况下,差错不可避免,但是只要控制在一定的围之内,就可以允许的。

  例如测量中的允许误差,运动员的失误和犯规,产品的合格率,等等。

  有的差错不会造成灾难性后果或者对社会不会造成危害,或者可以随时补救,对于社会公共管理来说,也是允许的,例如演员说错台词,播音员打了嗑吧,学生做错了题目等等。

  

  三,零差错

  

  有些工作不允许出差错,一旦出现差错就会造成灾难性后果或不可挽回的重大损失,所以要采用零差错管理。

  造币厂就是不能允许任何差错的管理系统,每年生产数以亿计的硬币钞票,不能有一枚一张错币流出,管理难度是相当大的。这就要靠管理系统层层分解,对每一个层次进行严密控制,生产过程中每一步都要进行严格的核对,确保最终产品万无一失。

  航空航天飞行也是如此,飞行员航天员的每一个动作都要得到和地面指挥的认可,飞行员航天员的误操作会得到及时警告并不会得到执行。

  零差错必然是通过管理系统来实现的。好的管理系统可以使得差错不能发生,发生了也能得到及时发现和纠正,并且可以把影响降到最低。如果管理系统不能正常运转,处于瘫痪或半瘫痪状态,那么差错就不可避免。

  

  差错有规律可循,是可以控制的,通过完善的管理系统进行科学严密的管理,零差错也是可以实现的。

  说了这么多,就是为了说明校长大人讲演是中是出了点差错,而不是错误。相信校长大人在主观上决不是故意念错,也不存在疏忽大意和过于自信的问题,在那种场合讲演,一定是是认认真真十分小心不敢马虎大意的。念错确实是因为真的不认识。而这类差错不一定是文学功底的问题,口误笔误,提笔忘字,见字忘音,谁都有可能。看看一些名人大伽的手稿,上面也有涂涂改改勾勾划划。现实中,享享教诲,心不在马,递捕罪犯,也是常有的,甚至在电视中也有出现。中共军队中很多人都是没文化的苦出身,但后来有的当了将军,有的当了外交官,有的当了飞行员,等等,他们不都干得很好吗?问题不在文化底子高低,而在于事业心责任心和科学的工作方法。

  校长大人的问题是出在对差错控制管理的忽视和无知。是在不该出差错不能出差错也可以不出差错的场合出了差错,事后还文过饰非,强调客观。身为校长,在120周年校庆大会上的讲话,当然要总经过去,展望未来,有着承前启后,继往开来的重大意义,无疑是要载入史册的。这样的讲话事先难道不要精心准备吗?对于校长来说,这样的讲演,就是你的本职工作,难道不要保证工作质量吗?对于处在科学前沿的一流高等学府,又是在继往开来的关键节点上,如此重要的一项工作,难道不要采取最先进最科学的质量保证措施吗?身为校长,自己带有关键性指导性示范性具有里程碑意义的讲演都不能做到零差错管理,而且根本没有差错管理的意识,那么你所带领的团队又怎么能不出差错呢?这样的团队所带出来的学生,又怎么能有差错管理的意识和能力呢?这才是问题的关键所在吧?如果说念白字只是差错,那么道歉信所犯的就是错误了。其中文字文法错误是水平问题,内容涵意的错误就是思想意识问题了。北大过去的120年,历史辉煌,校长大人的讲演,开启了北大新的历史。然而这个开头,似乎不太完美,似乎的点尴尬,这个遗憾,不知要经过多少时间和多少努力才能弥补了。

  在下一介草民,既无文学功底,说话也不负责任,写个速朽帖子玩玩而已,文中自然错漏百出,在下也无心校对,更谈不上无差错管理,请列位看官多多愿谅则个。喷子呢,只管来喷好了。

  2018,5,7,

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