中医伤科按摩学|中医典籍

《中医伤科按摩学》【第二章】第一节 病因


伤病即人体在一定条件下,对外界损害因素作用的反应,这种反应通过人体内在的变化而反映出来。因此,导致伤病发生、发展的因素,它必须作用于人体,通过人体的反应,才有可能构成伤病。同时人体对于各种外界损害因素的反应,固然有它共同的规律,但由于人们所处环境、生理特点与病理因素的不同,这是产生了人体对外界损害因素反应的各种特殊性。

伤科疾病,根据发生的原因,可分为外在因素与内在因素方面。

一、外在因素

是指从外界作用于人体的伤病因素。如外力作用与邪毒感染。

1、外力作用 由于跌扑、坠堕、撞击、闪挫、扭捩、压扎、负重、刀刃、劳损等所引起的伤病,都与外力作用有关。根据外力性质的不同,可分为直接暴力、间接暴力、肌肉收缩和持续劳损等四种。直接暴力所致的损伤常发生于外力接触的部位,如挫伤、创伤等;间接暴力所致的损伤发生在远离外力接触的部位,如传达暴力、挫伤暴力引起的骨折脱位等;肌肉紧张收缩亦可造成损伤,如跌扑时股四头肌强烈收缩可引起髌骨骨折;此外,持续劳损作用还可引起腰椎峡部、跖骨等疲劳骨折或慢性筋肉劳损等。

2、外感六淫与邪毒感染 外感六淫诸邪或邪毒感染,均可导致筋肉、关节发生疾患。由于创伤、细菌感染、损伤积瘀、经脉受阻,亦可化热成毒,形成化脓性疾病。各种损伤可因风寒湿邪乘虚侵袭,气机不得宣通而出现反复发作性疼痛,或出现筋肉挛缩、松弛无力,致关节活动不利,肢体官能障碍等。

二、内在因素

是指从内部影响于人体的伤病因素。内在因素与伤科疾病的发生有密切关系。年龄、体质、局部解剖结构、病理因素等的不同,可影响到疾病有不同特点。如骨关节疾患可因轻微外力而引起病理性骨折、脱位,内分泌代谢障碍可使骨折愈合迟缓,某些骨肿瘤可能与遗传因素有关等。

伤科疾病的发生,外在因素是主要的,不同的外在因素,可以引起不同的伤病。在不同的情况下,伤病的特点、种类、性质与程度也有所不同。例如,外力的大小、方式、时间、速度,物体的体积、重量、形状、哽度等,均可造成不同程度的损伤;如跌倒时臀部着地,外力作用虽同,但老年人易引起股骨颈骨折,青少年则较少发生;传导外力作用于某一骨骼时,通常是在骨骼的疏松组织与致密组织交界处或在活动与固定部位的交界处发生骨折。因此,必须正确理解内因与外因这一辩证关系,才能认识伤病的发生和发展规律,更好地掌握辩证施治和有效地预防损伤性疾病的发生。


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《中医伤科按摩学》【第二章】第二节 病机


人体是由脏腑、经络、皮肉、筋骨、气血、精与津液等共同组成的一个统一的整体,其正常生命活动有赖于气血、筋骨、脏腑、经络等各部分之间的官能正常。若机体受到外在因素的作用或内在因素的影响而遭受损伤后,气血、筋骨、脏腑、经络之间的官能失调,一系列症状便随之产生。正如《在体类要》所说:"肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。"这就说明了局部与整体的关系是相互作用、相互影响的。

所以,在整个诊治过程中,应从机体的整体观念出发,对气血、筋骨、经络、脏腑之间的生理、病理关系加以研究,从能认识伤病的本质和病理变化的因果关系。

骨关节损伤和疾病多由皮肉筋骨病损而引起经络阻塞,气血凝滞,导致脏腑的不和;亦可由脏腑不和引起经络、气血病变,导致皮肉筋骨病损。现按气血、筋骨、经络、脏腑等几个方面阐明其病机。

一、气血

气血的功能,外可充养皮肉筋骨,内可灌溉五脏六腑,温煦肢体,濡养全身,周流运行不息,维持人体正常生命活动。气为血帅,血为气母,气血相辅相成,互相依附,循环全身,周流不息。若气结则血凝,气虚则血脱,气迫则血走;反之,血凝则气滞,血虚则气虚,血脱则气亡。

《素问.阴阳应象大论》曰:"气伤痛,形伤肿。"说明肿与痛是气血损伤的病理反应。《难经.第二十二难》指出:"气留而不行者,为气先病也,血壅而不濡者,为血后病也。"气无形,血有形。气为血帅,血随气行。气先伤及于血,或血先伤及于气。先痛而后肿为气伤形,先肿而后痛为形伤气。气血两伤,多肿痛并见。

《杂病源流犀烛》曰:"跌扑闪挫,卒然身受。由外及内,气血俱伤病也。""忽然闪挫,必气为之震。震则激,激则壅,壅则气之周流一身者,忽因所壅而聚在一处气凝在何处,则血亦凝在何处矣。"肢体损伤诸症,多伤及气血。伤气则气滞,伤血则血凝。气滞能使血凝,血凝能阻气行,以致病变而为血瘀。滞于肌表则为青紫肿痛,阻于营卫则郁而生热,积于胸胁则为痞满胀闷,结于脏腑则为徽瘕积聚。

《医宗金鉴.正骨心法要旨》曰:"跌打损伤之证,专从血论,须先辨或有瘀血停积,或为亡血过地。""皮不破而内损者,多有瘀血;破肉伤困,每致亡血过多。"如蓄血可引起瘀血泛注,瘀血攻心(气血错乱,瘀迷心窍),亡血可引起血脱晕厥(气随血脱,血随其亡)。

《洞天奥旨》曰:"气血旺则外邪不能感,气血衰而内正不能拒。"气血的盛衰与伤病的发生、发展有一定关系,对伤病的过程、预后也有影响。气血充足者,抵抗力强,病程短,易恢复;气血虚弱者,抵抗力弱,病程长,恢复难。

由此可见,骨关节损伤和疾病的发生、发展,与气血的关系极其密切。

二、筋骨

筋可联络骨骼,维持肢体活动。骨有支持躯体、保护内脏的功能。《灵枢、经脉篇》曰:"骨为干(如木之干),筋为刚(劲强关节)。"肢体的运动,虽赖于筋骨,但筋骨离不开气血的温煦。气血化生,濡养充足,筋骨功能才可健运。而且筋骨又是肝肾的外合,肝血充盈则筋得所养,肾髓充则骨骼劲强。肝肾精气的盛衰,关系到筋骨的成长与衰退。

筋骨损伤和疾病可累及气血。尿损骨能伤筋,伤筋亦可损骨,伤筋损骨还可累及肝肾的精气,肝肾精气充盛的人,筋骨盛长,筋骨损伤后修复较快;肝肾精气衰的人,筋骨衰弱,筋骨损伤后修复迟缓。筋骨损伤之后,如果肝肾得到调养,就能促进损伤筋骨的修复。

《灵枢.邪客》曰:"肺心有邪,其气留于两肘;肝有邪,其气留于两腋;脾有邪,其气留于两脾;肾有邪,其气留于两国。凡此八虚者,皆机关之室,真气之所过,血络之所游。邪气恶血固不得住留则伤筋络骨节。"人体四肢肘、腋、脾、国是气血循行的重要部位,若脏腑受邪,可波及关节。此所谓"八虚"者,亦即表明筋骨关节伤病与脏腑气血病变存在着内外、表里关系。

《素问.上古天真论篇》曰:"肝气衰,筋不能动。"《灵枢.经脉篇》曰:"脉弗荣则筋急。"肝藏血、主筋,肝血充盈,有利于筋的正常活动;肝血不足,筋的功能就会发生异常。四肢关节的屈伸运动于肝有一定关系,而肝的病变,又可出现筋挛拘急等症状。

《素问.痿论篇》曰:"肾主身之骨髓,肾气热,则腰脊不举,骨枯而髓减,发为骨痿。"《灵枢.海论篇》曰:"脑为髓之海,髓海有余,则轻动多力,自过其度。髓海不足,则脑转耳鸣,胫竣眩冒,目无所见,懈怠安卧。"骨、髓与脑,属奇恒之府,与肾脏有密切关系。肾合骨、生髓、通脑,均同出于一源,即来源于先天的肾之精气,又为后天水谷精气所化生。所以,骨髓有滋生骨骼的作用,脑则有维持肢体灵活运动的功能。肾主骨、藏精、精生骨髓。骨髓、髓海充足,可促使肢体骨骼强壮有力;骨髓、髓海不足,则肢体骨骼萎弱,甚至废用。

由此可见,骨关节损伤和疾病的发生、发展、与筋骨关系极其密切。

三、经络

《灵枢.本脏》曰:"经脉者,所以行气血而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。"指出了经络是运行气血的通路,它内联脏腑,外络肢体,沟通表里,贯穿上下,调节人体各部功能。因此,经络畅通,则气血调和,濡养周身,肢体健强,维持脏腑正常生理活动功能。若经络阻塞,则气血失调,濡养滞阻,肢体受损,而致脏腑不和,引起病变。

经络的病候主要有两方面:一是脏腑伤病可以累及经络;二是经络运行阻滞,影响循行所过组织器官的功能,出现相应部位的症状。

《杂病源流犀烛》曰:"损伤之患,必由外侵内,而经络脏腑并与俱伤","其治之之法,亦必于脏腑经络间求之。"例如胸部内伤,症见胸满气短,其痛则在胁肋。其病机就与经络有关,因胸为肺之分野,除肺经与心经外,肝经之脉由下而上布胁肋,胆经之脉由上而下循胸胁。因此,胸部内伤,除有心肺的症状外,还有经络循行部位的症状。

古人认为:"腰乃脉络经俞之大合。"《诸病源候论》曰:"劳伤之人,肾气虚损,而肾主腰脚,其经贯肾络脊,风邪乘虚卒入肾经,故卒然而患腰痛。"腰为肾之府,肾经、膀胱经和脊柱相联络,故这些经脉的病变可引起腰背、臀部及下肢放射性疼痛,于承扶、委中、承山、昆仑等穴位找到压痛点。

《难经》记载:"督脉者,起于下极之俞,并于脊里,上至风府,入属于脑。"且督脉总督周身之阳,手足三阳经与其交会,脊椎骨折脱位合并督脉损伤时,可出现肢体麻木不仁,活动失灵(功能丧失)。合并足太阳膀胱经损伤时,可出现泌尿系统功能障碍。合并手阳明大肠经损伤时,则出现大便功能障碍。

《医宗金鉴.外科心法要诀》曰:"痈疽原是火毒生,经络阻隔气血凝。"可见骨病疮疡,由于外感邪毒,引起经络阻塞、气血凝滞而发病;若邪毒由表传里,还可波及脏腑。脏腑内的病变,若邪毒波及体表,也是通过经络而传导的。

由此可见,骨关节损伤和疾病的发生、发展与经络的关系亦极密切。

四、脏腑

脏腑是化生气血,通调经络,濡养皮肉筋骨,主持人体生命活动的主要器官。若脏腑不和,则经络阻塞,气血凝滞,皮肉筋骨失去濡养以致引起肢体病变。《素问.至真要大论》指出:"诸风掉眩,皆属于肝;诸寒收引,皆属于肾;诸气愤郁,皆属于肺;诸湿肿满,皆属于脾;诸病痒疮,皆属于心。"说明各种病变与脏腑病候息息相关,互为因果。骨关节损伤和疾病若出现头晕目眩,手足抽搐,肢体强直,关节拘挛等症,有时可以视为肝风引动的病候;形体畏寒,四肢不温,腰背冷痛,膝酸腿软等症,多属肾阳不足的病候;胸膈胀闷,胁肋疼痛,喘咳气逆,少气自汗等症,多为肺气郁滞的病候;身体疲乏,四肢沉重,肌肤浮肿,筋不柔和等,多为脾阳失运的病候;红肿结块,欣热疼痛,肉腐化脓,高热昏迷等症,多为心火热毒的病候。

《灵枢.邪气脏腑病形》曰:"有所堕坠,恶血留内;若有所大怒,气上而不下,积于胁下,则伤肝。有所击仆,若醉入房,汗出当风,则伤脾。有所用力举重,若入房过度,汗出浴水,则伤肾。"《外科正宗.杂疮毒门》曰:"从高坠堕而未经损破皮肉者,必有瘀血流注脏腑"。此外,朱丹溪曰:"凡损伤专主血论。肝主血,不论何经所伤,恶血必归于肝,流于胁,郁于腹而作胀痛"。所有这些论述,都说明损伤瘀血可反映于脏腑而引起病候。

《内经》认为:肾藏精、主骨,有促进骨骼生长发育和滋生骨髓、脑髓的作用。骨髓贮于骨腔,以养骨骼;脊髓上通于脑,以充养脑髓。肾精充足,则骨髓得养、脑髓充盈,人即精力充沛,耳聪目明,记忆力强,骨骼强健,行动轻捷,矫健有力。如肾精亏损、骨髓不育迟缓,囟门迟闭。脑髓失充则记忆力差,或见失眠,眩晕、耳鸣等病症。阐明了"肾主骨"的生理病理机制及骨髓充盈与否均取决于肾气盛衰。此外,心阳虚脱,可发生休克;肝血不荣,可引起筋痿;脾不统血,可致血证;肺肾阴虚,可以诱发骨劳。从而说明脏腑病候与骨关节病变关系密切,且互相影响。

由此可见,骨关节损伤和疾病的发生、发展与脏腑的关系同样极为密切。


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《中医伤科按摩学》【第三章】第二节 辨证诊断(01)


为了正确地认识伤科疾病,为治疗提供依据,运用望、闻、问、切四诊,结核实验室、放射科、病理科等检查,将收集的病史、症状、体征和有关检查资料作为依据,按辨证规律,进行综合分析,判断属何病症,即谓辨证诊断。

一、问诊

伤科问诊,除按诊断学一般的原则和注意事项外,须重点询问下列几个方面。

(一)一般情况

1、性别、年龄 有些伤科疾病的发生与性别有关,如先天性髋关节脱位多见于女性儿童。年龄与伤科疾病的诊治关系尤为密切,如增生性关节炎多发生于40岁以后,肱骨髁上骨折多见于儿童,股骨颈骨折多见于老年人。骨折的功能复位与恢复标准,也随年龄的不同而差异,故应了解病人的性别和年龄。

2、籍贯、住址 有些伤科疾病的发生与地区有关,且评定疗效,必须长期随访,故应休息询问病人的籍贯和联系住址。

3、职业、工种 为了更好的诊断和防治伤科疾病,应该询问病人的具体职业、工种和工作的情况,了解其工种与发病有无关系。如搬运工人多患腰腿痛病,平时可采用宽腰带加以保护,井下矿工多发生腰部劳损等,均应采取相应的预防措施与制定合理的治疗方案。

总之,询问病人的性别与年龄、籍贯与住址、职业与工种等,有利对疾病的诊治及疗效的随访。

(二)全身情况

1、发病情况 应详细询问病人的发病情况和变化的急缓。如由高处坠下或平地猝倒时,应尽可能问清楚着地姿势,肢体是屈曲位或伸直位,何处先着地;受重物压砸或打击时,须具体询问重物的种类、形状、重量、着力点在何部位,以估计暴力的大小、方向、性质等。有些疾病外伤只是诱因。还有些疾病,病人误认为与外伤有关,其实与外伤没多大关系。通过询问病史,可以进行鉴别。若患者肢体原来没有症状,功能也很好,伤后立刻有明显的症状,经过休息或治疗,症状逐渐减轻,这就可能是外伤性疾病。反之,则可能是非外伤性疾病。

2、神志 对各种不同程度的意识障碍(包括表情淡漠、神志不清、昏迷等),应注意询问其发生的时间及与各种症状之间的先后关系等。判断是否属于外伤性疾病所引起。如果是颅难忘损伤,还应询问是否伴有呕吐及记忆力减退,有无中间清醒期或再度昏迷,以估计颅内损伤的程度。

3、寒热 要询问恶寒、发热的程度和时间的关系。如系感染性疾病,则恶寒与发热并见;颅脑损伤,可引起高热;外伤性疾病,可由瘀阻经络而化热,出现几天的低热,甚至积瘀蕴生热毒而成痈,出现高热寒战;骨关节结核,可有午后潮热;恶性骨肿瘤,晚期可出现持续性发热。

4、汗 通过询问汗液的排泄情况,可以了解脏腑气血、津液的情况。严重损伤或严重感染的病例,可出现四肢厥冷,汗出如油的危急现象;化脓性感染可出现大热、大汗;结核性感染则出现潮热、盗汗。

5、饮食 应查询饮食的时间、食量、饮水情况及味觉等情况。对腹部损伤,应询问其发生于饱食后或空腹时的各种情况,以估计胃肠破裂后腹腔污染的程度。还应询问其是否有口渴,是否饮食及喜冷或热饮,以估计津液消耗的情况。

6、二便 对脊柱、骨盆、腹部损伤疾病,应询问其大小便的次数、量、颜色等。对尾骨骨折移位者,要询问其大便是否困难,形状有无改变等。

(三)局部情况

伤科疾病最常见的症状是疼痛,活动功能障碍,畸形和肿胀。在询问病史时,应耐心倾听病人叙述其症状表现及其妨碍生活及工作的程度等。

1、疼痛 要询问疼痛的部位、性质、时间与发病的关系。下腰部椎间盘突出症,疼痛自腰部沿股部后侧放射到小腿至足部;髋关节痛则沿股内侧放散到膝部;骨折及韧带急性损伤则有锐痛;化脓性感染则有跳痛;神经受到刺激则有刺痛或烧灼样疼痛;恶性骨肿瘤或儿童髋关节结核,常在夜践疼痛显著;劳损性疾病的疼痛,在休息时减轻,活动时加重;增生性关节炎则与此相反;受过损伤的肢体由于感受风寒湿邪,多在冬春季节或天气变化时疼痛。只有详细地询问了解疼痛的特点,再结合各方面检查结果的分析,对诊断才有比较正确的估计。

2、活动障碍 要详细询问活动障碍的具体情况。一般来说,股骨颈嵌入性骨折,患者仍能跛行或骑自行车;有些单纯的轻度腰椎压缩性骨折,患者仍能坐立或行走。对这样的病例,应特别注意询问其受伤的现场情况,从而了解其受伤机制,并认真地检查,才不致漏诊。对合并有脊髓或周围神经损伤的脊髓骨折、脱位患者,要询问瘫痪症状是出现在受伤当时,或出现于经过搬动及处理之后,以便于判断造成这种合并症的真正原因级时间。

3、畸形 肢体畸形多由骨关节的破坏、移位、增生或筋肉组织的瘫痪、挛缩所致详细询问畸形发生的时间及演变过程。

4、肿胀 须询问肿胀出现的时间。感染性疾病是先有肿后有痛;外伤性疾病则是先有疼痛后有肿胀。如系增生的肿物,更须询问是先有肿物,或先有疼痛,肿物增长速度如何。

(四)其它情况

1、过去史 过去的健康状况与现在的疾病常有密切的关系,故应从出生起详加追询。按发病的年月顺序,记录主要的病情经过,当时的诊断治疗,有无合并症或后遗症。特别是外伤和骨关节疾病的病史,更详细询问。例如,对先天性斜颈、新生儿的臂丛神经损伤,要了解有无难产或产伤史。对骨关节结核的患者,要了解有无肺结核史。

2、个人史 应询问患者所从事的职业或工种的年限,劳动的性质、条件及劳动时的体位,患者病后的思想情况、要求以及精神状态等。对妇女要注意询问其月经、妊娠、哺乳等情况。

3、家族史 主要询问患者家族内的成员,如父、母、兄、弟、姐、妹和子女的年龄及健康情况。对于死亡者,则应追询其死亡原因、年龄,以及有无可能影响后代的疾病。这对骨肿瘤、先天性畸形的诊断,尤有参考价值。


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《中医伤科按摩学》【第三章】第一节 分类


损伤是人们最常见的疾患之一、损伤是因外来暴力作用于人体,而使之受伤的总称。它是由外界刺激突然作用于人体,引起组织器官在解剖或生理上的紊乱,且伴有局部及全身性反应。轻者妨碍日常工作与生活,重者威胁生命。所以,对各种损伤疾病的防治,必须予以足够的重视。损伤的含意相当广泛。根据历代文献的记载,祖国医学对于损伤性疾病早有认识,并且有了合理的分类方法。如唐代《外台秘要》称"此病(损伤)有两种,一者外损,一者内伤。"这则论述十分明确,后世大多遵循此法,将损伤分为内伤与外伤两大类。

一、外伤

(一)伤皮肉

外来暴力作用于人体,都是由表及里,皮肉首当其冲,故皮肉最易受伤。临床上根据受伤部位皮肤的完整性受到破坏与否,可分为创伤与挫伤两种。

1、创伤 指暴力使皮肤破损而有创口流血,深部组织与体外环境发生接触者。皮肤完整则外邪不易侵入,伤处不致污染。《血证论.创血》指出:"人之所以卫外者,全赖卫气。""卫气外循肌肉,充于皮毛,如室之有壁,宅之有墙,外邪不得而入也。今既破其皮肉,是犹壁之有穴,墙之有窦,揖盗而招之入也"。因此,破皮的外伤(创伤)容易感染,所以,又称开放性损伤。

由于受伤方式及伤口深浅的不同,又可分为以下几种:

(1)擦伤 皮肤受到粗糙面擦过所致的浅层破损,伤面有擦痕及小出血点。

(2)裂伤 受钝力打击所致的皮肤及皮下组织裂开,伤口边缘不整齐。

(3)割伤 为锐利器具切割所致,创口较整齐,常呈直线状,深浅程度可不同,深部血管、神经、肌腱可被割断,出血较多。

(4)刺伤 为尖细物刺入软组织内,伤口不大,但一般较深,深部重要器官可以受到损伤,致伤物也可以折断于深部组织内。

(5)穿入伤 多为高速度的枪弹片所致,组织损伤面积一般较大,致伤物可留在体内,并将污物带入组织内。

(6)贯通伤 致伤情况与穿入伤相似,有出入两个伤口,也可将污物带入伤口内。

2、挫伤 系指皮肉受伤而不破皮者。伤处疼痛,肿胀或青紫,皮下瘀血,压痛显著。严重时可发生肌纤维破裂及深部血肿。但若暴力过大时,力的作用可由外及内,同时并发内部较重的损伤,但一般属于闭合性损伤。

除体表的筋肉组织损伤外,体腔内脏器损伤时,有可以分为开放性与闭合性,但体表伤口必须与体腔相通,始可称为开放性损伤。若体腔仍保持其完整性者,不论其体表有无创口,均称为闭合性损伤。

(二)伤筋

祖国医学认为,由于扭挫、刺割以及劳损等原因而使肌肉、筋膜、肌腱、韧带及软骨、周围神经损伤,均属于伤筋的范围。伤后出现关节屈伸不利和疼痛。医学文献上把伤筋分为筋断、筋走、筋弛、筋强、筋挛、筋翻、筋挫等数种。但在临床应用上。大致可归纳为筋断裂伤与筋不断裂伤两大类。

筋伤而未断裂者,在早期出现筋扭、筋粗、筋翻等;在后期则出现筋强、筋缩、筋萎、筋结等。狭义的伤筋相当于现代医学的扭捩伤,一般是指关节附近的韧带,因关节活动超过了其正常范围而引起的损伤,表现为韧带纤维的部分断裂,伴有小血管破裂出血,临床上有关节活动障碍、局部肿胀和皮肤青紫。肌肉或肌腱也可因外力过猛而使其纤维部分断裂。其它如肌腱、腱鞘、滑囊、滑膜等非化脓性炎症,亦属伤筋的范畴。

筋伤断裂者,一般是指韧带、肌腱以及周围神经的断裂和软骨的破裂等。治疗原则均以外伤科手术修补缝合为主。

(三)伤骨

由于暴力而使骨骼受损者称为伤骨。根据损伤程度,分为轻伤与重伤两种。

1、轻伤 系指骨骼受到轻微的损伤,没有断碎,又没有脱位,仅骨膜受到损伤,其它部分还是完整的。

2、重伤 系指骨或关节受到严重的损伤。根据受伤的部位不同,可分为骨折与关节脱位两种。

(1)骨折 古称折骨。系指由于外力作用或其它因素破坏了骨骼的完整性和连续性者。根据受伤的严重程度,分为骨碎、骨断、骨裂三种类型。

骨碎 指骨折伤后断裂成多块碎骨片者,临床上称为粉碎性骨折。

骨断 指骨折伤后断成二段或三段者,此型最多见。根据骨折断的形状,又有横形骨折、斜形骨折,或螺旋骨折之分。

骨裂 指骨折处仅有部分裂缝,即骨的连续性未全部碎断者,又称为裂纹骨折。骨骺分离亦属于骨折之一种。

除外伤性骨折外,骨折亦可发生在骨病的部位(如肿瘤、佝偻病、炎症等),外伤可仅仅是一种诱因,从种骨折称为病理性骨折。

(2)关节脱位 古称脱臼或脱骱。祖国医学认为,上下骨之相合处有臼有杵,脱臼是指受伤后使杵骨位置改变而脱离其窠臼者。所以凡关节因受暴力影响,使组成关节各骨之间的关节面失去正常位置,出现疼痛、畸形和功能丧失者,即称为关节脱位。

根据受伤后的脱位程度,可分为全脱位与半脱位两种类型。

全脱位 指组成关节的骨端关节面完全脱离者。

半脱位 指组成关节的骨端关节面仅部分脱离原位者。

根据其病因,又可分为损伤性脱位、习惯性脱位、先天性脱位与病理性脱位四种类型。


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《中医伤科按摩学》【第三章】第二节 辨证诊断(02)


二、临床检查

临床检查是诊断伤科疾病最基本的手段,是发现病人客观体征以判断其病变的有无或部位、性质的重要方法。一般要求在前面了解病史之后再进行;但对急症可以一面了解病史,一面进行检查。对病情复杂或诊断困难者,还要定期反复检查。检查时要与健肢正常的解剖和运动功能进行对比。应从病变以外的区域开始,先检查健肢或症状较轻的肢体,让病人理解检查动作,对小儿更应如此。

(一)一般检查

1、望诊 伤科望诊,应借助于视力或触摸,侧重注意观察患者站立或坐位的姿势、步态与肢体长短、形态、关节活动,皮肤色泽,有无溃疡、瘢痕、坏死、窦道、屡管或静脉曲张,肌肉萎缩、松弛、痉挛、或震颤,创口的大小、深浅,创缘是否整齐,创面污染程度以及有无活动性出血等。体表任何部位遭受暴力作用的征象应予记录。

2、摸诊

(1)切诊 亦称脉诊。是观察整体变化的方法之一。伤科切诊主要从脉搏的有无、脉位的高低、搏动的频率、节律、强弱、大小等方面来观察。脉浮主表,脉沉主里,脉弦主痛。故体表受伤,伤势较轻,可有俘弦之脉;内脏损伤,伤势较重,可出现沉弦之脉;一时疼痛,偶可出现结代之脉,随着痛止脉律可恢复正常;脉数主热,正邪俱盛则脉洪大;正邪俱虑则脉细微;故骨关节急性化脓性(炎疾)感染、创伤血瘀化热,热毒炽盛,而正气亦盛之症,脉多数而洪大;若骨关节结核阴虚内热之症,脉多数而微细;大出血患者可见芤脉;创伤性休克可出现脉微欲绝的危象;损伤肢体远端可出现脉搏微弱或消失,是动脉受压或损伤的征象。损伤性疾病常见的脉象有下列几种:

浮脉 轻取应指,重按之后反觉其搏动力量稍减而不空,举之泛泛而有余。新伤瘀肿疼痛者多见,亦见于休克或虚脱之症。

沉脉 轻按不应指,重按觉有搏动。多见于内伤其血,腰及脊柱损伤后期,或见于因损伤所致肝肾精气不足的久病患者。

迟脉 脉搏缓慢,呼吸1次脉跳不足4次。多见于损伤后期瘀血凝滞,气血未充,复为寒邪所感等症。

数脉 脉搏快,呼吸1次脉跳在6次以上。数而有力,多为实热;数而无力者,多属血虚或失血过多;损伤感染或新伤发热时亦见数脉。

细脉 脉细如线,应指显然,按之无力。多见于严重损伤出血之病人,久病体虚、气血不足者亦可出现细脉。

洪脉 脉动有力,脉体宽大,如波涛汹涌,来盛去弱。一般表示邪毒内侵,经络热盛或多见于伤后血瘀生热之症。

弦脉 脉形直长,如按琴弦,主诸痛。常见于损伤引起的剧烈疼痛,如胸胁部损伤;弦而有力者称为紧脉,多见于外感寒胜之腰背痛等症。

芤脉 脉形浮大而中空,重按无力。多见于创伤出血过多者,为血虚不能固气,亦为休克脉象之一。

滑脉 指脉搏往来流利,如珠走盘,应指圆滑。多见于胸部挫伤血实气壅时及妇女妊娠期。

涩脉 指脉形不流利,细而迟缓,往来艰涩,如轻刀刮竹。血亏津少不能濡润经络,气滞血瘀的陈伤多见此脉。

(2)扪诊 即触诊。通过对损伤局部的认真触摸,可以查明损伤部位的形态、硬度、温度等有无改变,借以了解肿胀、畸形、筋肉的硬度、皮肤的温度,患肢的功能状况等,从而判断伤情。触摸的方法,要由轻渐重,由浅而深,沿着肌间隙才能触摸清楚骨骼、在扪诊检查时应该注意下列几个方面:

触摸动脉搏动 能了解伤肢远端有无血运障碍,对于骨折、脱位合并动脉损伤有重要意义,是检查与治疗骨关节损伤必不可少的步骤。通常触摸动脉搏动的部位有:肘前部摸肱动脉,手腕部触桡动脉,国窝部扪国动脉,足踝前部测足背动脉,内踝后方切胫后动脉。还可以用手指按压指(趾)甲,观察肢体末端的血运情况。

触摸皮肤温度 局部皮肤温度高者,多表示急性损伤后瘀肿严重或有急性炎症。局部温度不高或发凉者多为陈旧性损伤或慢性劳损所致。伤肢远端疼痛、冰冷、脉搏消失、皮肤苍白或紫绀是循环障碍的表现。

触摸压痛点 首先要应用解剖学的知识,将伤肢体表可触及到的骨凸、凹陷、筋肉等与健肢作对比,边触摸边思考。寻找压痛点,区分疼痛的轻重、深浅,过敏或迟钝,局限或广泛,有无放射疼及其部位,以鉴别损伤的性质与种类。长骨干完全骨折时,伤处多有环状压痛,沿骨干纵轴挤压与叩击时,可出现骨折处疼痛;骨盆及肋骨骨折时,从前后或左右挤压骨盆或胸廓,可引起骨折处疼痛;压痛部位较深、范围较小、呈锐痛或刺痛,则表示筋的撕裂或骨质损伤;压痛部位浅、范围大、程度轻,则表示筋肉的慢性损伤;压痛深并向肢体远端放射者,多系神经根受压(如椎间盘突出症等)。

触摸畸形 检查时应注意局部有无高凸、凹陷、成角、旋转等畸形改变,并结合触摸骨性标志有无异常。可以帮助判断有无骨折、脱位。如肘关节后脱位。肱骨内上髁、外上髁与尺骨鹰嘴三个骨突标志发生异常改变。骨折后,可摸到移位的断端高凸活成角等畸形。

触摸局部肿胀与包块 皮肤颜色、温度正常,或有皮下出血,按之即起或按之肿硬,多系损骨伤筋后内出血及组织反应性水肿所引起,常见于骨折、伤筋早期,为气滞血瘀,经络阻塞;温度正常,皮色正常或发紫,按之不即起,或伤肢下坠过久,按之有硬韧感,多系长期卧床或骨折固定后,筋肉组织弹性减弱,肌力减退,血液回流受到影响所致,为气血不能通达于四肢,气虚血滞,常见于骨折恢复期的功能锻炼过程中。若触及包块,应了解其部位、大小、形状、硬度及与周围组织器官的关系,还应注意肿块的边界是否清楚,推之能否移动等。如腱鞘囊肿,包块多呈圆形,边界清楚,推之可动、质软。胫骨结节骨软骨炎时,在胫骨结节处触及一质地坚硬、形状不一的明显凸起,且有推之不动的压痛。在触摸时用力应轻柔,以免增加病人疼痛。对肿瘤不要过多的挤压,防治瘤细胞的转移。触摸时还应区别肿块的解剖层次,是在骨骼还是在肌腱、肌肉等组织中。

3、运动检查 首先要熟悉正常关节的运动特点及活动幅度,以了解其运动是否正常。例如球窝关节可主动进行屈伸、内收外展和内外旋转运动;屈戌关节仅可做屈伸活动。如果一个关节的运动幅度不足,或某一运动方向的活动幅度超过了正常范围,均应视为异常。在肢体没有关节处出现类似关节活动称为假关节活动,这是骨折的主要特征。关节的运动范围,一般是被动大于主动运动,但还可因年龄、性别、生活方式及熟练程度而不同。相邻关节的运动范围也可受影响或起补偿作用,检查时应考虑到这些特点而做出正确判断。检查时,一般是被动运动大于主动运动,但还可因年龄、性别、生活方式及熟练程度而不同。相邻关节的运动范围也可受影响或起补偿作用,检查时应考虑到这些特点而做出正确判断。检查时,一般先做主动运动,后做被动运动,并对比其运动范围相差度数,借以区别是关节本身病变引起或神经肌肉麻痹所致。如关节僵直时,主、被动运动均有障碍;周围神经损伤时,或疾病引起肌肉瘫痪者,不能做主动运动,而被动运动一般良好。

4、闻诊 在伤科临床检查中,要特别注意在触摸与运动检查时有无响音的出现。当摆动或触摸骨折的肢体时,两断端相互摩擦发出的声音(或摩擦感),称骨擦音(感),但检查者不宜主动去寻找骨擦音,以免增加病人痛苦和损伤。有病理改变的关节或肌腱在活动时,可触到摩擦感或听到弹响声;膝关节半月板损伤或关节内游离体引起的弹响,多为较清脆的响声,关节软骨面不光滑时的摩擦响声则如碾米样;狭窄性腱鞘炎在关节活动时可触到捻发感,关节周围肌腱或韧带在骨凸起部位滑动也能产生弹响;正常关节可有生理性弹响,但无症状,临床上宜加细辨。

5、感觉检查 检查触觉用一小条棉花在皮肤上轻划,应注意失去触觉区的部位与范围;检查痛觉用锐针轻刺,注意痛觉改变区的部位;检查温觉用小瓶或试管分别盛十摄氏度或四十五摄氏度的水进行。检查时应由上而下,从一侧到另一侧,从失去知觉区移向正常区。根据感觉障碍区域,判断神经损伤的情况。

6、测量 用软尺和量角器测量肢体的周径、长短和关节活动度数,要与健侧对比检查,准确的测量对诊断和治疗均有重要的意义。它可了解肢体的长短、肿胀及萎缩的程度,关节活动幅度,对确定治疗方案和检查治疗效果均有重要价值。

(1)角度 关节的功能可用量角器测定,先将量角器的轴对准关节中心,量角器的两臂紧贴肢体并对准肢体的轴线,然后记载量角器所示的角度(没有量角器时,也可借目测记录),关于健肢的相应关节比较。常用方法有两种:

【邻肢夹角法】 以两个相邻肢段所构成的夹角计算,例如肘关节伸直时为一百八十度,屈曲时可成四十度,则该关节活动范围为一百八十度减去四十度等于一百四十度。

中立位0度法 即先确定每一个关节的中立位为0度,中立位一般相当于休息位,例如肘关节完全伸直时中立位为0度,完全屈曲时则可成为一百四十度。

对一易精确测量角度的部位,关节功能活动也可用长度测量,以记录其相对的移动范围。例如,对颈椎的前屈可测量下颏与胸骨柄的距离,侧屈时测量耳垂与肩峰的距离;腰部前屈时测量下垂的中指尖端与地面的距离等。

(2)长度 先将两侧肢体放在对称位置上,在骨凸处作一记号,用软尺作量侧肢体对比测量。

上肢长 肩峰至桡骨茎突部或中指尖。

上臂长 肩峰至肱骨外上髁处。

前臂长 肱骨外上髁至桡骨茎突部。

下肢长 髂前上棘至足内踝尖,或股骨大粗隆至外踝尖。

大腿长 髂前上棘至膝关节内缘。

小腿长 膝关节内缘至内踝尖。

(3)周径 取两肢体相对应的同一水平测量,测量肿胀时取最肿处,大腿周径可在髌骨上十到十五厘米处测量;小腿在最粗处测量即可。也可用双手对称合抱肢体,观察双拇指指尖的距离而测定之。

(二)各部检查要点

1、头部 注意有无伤口、血肿、压痛或凹陷,并记录其大小范围;五官有无溢血、溢液的情况;瞳孔是否对称、缩小或散大;语言对答、视觉、听觉、嗅觉是否正常;鼻骨、颧骨及上颌骨骨折有否颜面畸形或触及骨擦音;下颌骨折、颞颌关节脱位,常可引起咬合困难。外耳道流血水,常提示颅后凹骨折。创伤后出现不同程度的神志昏迷、血压升高、脉象洪大而迟缓、呼吸慢而深,则提示严重的颅脑损伤。两侧瞳孔不等,散大与固定,则表示病危的征象。

2、胸部 应观察呼吸情况,注意胸部有无畸形、肿块、挤压痛、皮下气肿及异常的清浊音区。肋骨骨折早期,x线拍片不一定能显示骨折征象,故应仔细检查胸壁,其间接压痛更有临床诊断意义。

3、腹部 应检查压痛、反跳痛、肌紧张的部位、程度;肠鸣音是否存在,有无亢进或减弱;肝浊音界有无缩小或消失;有无肿物,肿物之大、部位、硬度,可否移动,边缘是否清楚。胸部损伤出现咖啡样呕吐物时,是上消化道 创伤的重要证据。疑有内脏破裂或穿孔时可做腹腔穿刺,检查有无积血或积液。

4、上肢

(1)肩部

【望诊】 借助于视力或触摸,来观察两肩的外形是否对称,有无畸形或肌肉萎缩。正常锁骨的外下方是凹陷的,肿胀时则该处膨隆。肩关节正常时,直尺两端不能同时接触到肩峰和肱骨外上髁,若三角肌瘫痪或肩关节脱位时则出现方肩畸形,直尺两端可同时接触到肩峰和肱骨外上髁,称为直尺试验阳性。

【触诊】 首先是寻找压痛点,肱二头肌长疼头腱鞘炎,压痛点位于其肌腱通过的肱骨结节间沟处;三角肌纤维退变,压痛点位于三角肌的前后缘,有时此其彼伏出现多个压痛点;冈上肌肌腱损伤,压痛点常位于该肌肘附着的肱骨大结节处;三角肌下滑囊炎,压痛比较广泛,位于三角肌区。肩锁关节处压痛及隆起、肩峰下陷,检查者用一手按压锁骨外端,另手自肘部向上托起其上臂,若畸形消失,即说明肩锁关节脱位。

【运动检查】 关节的活动包括肩肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛骨与胸廓壁之间的活动性连接四个部分,只要其中任何一个关节发生损伤或疾病,就会影响整个肩部活动,肩关节的主要运动有前屈、后伸,软收、外展,上举和内旋、外旋及环转。

正常外展时,上肢可由躯干旁直举(平肩后并外旋)过头。这个动作包括肩肱关节和肩胛骨与胸廓壁之间的活动,故在检查肩肱关节的外展活动时,应固定肩胛骨。冈上肌肌腱炎或不完全撕裂及三角肌下滑囊炎的患者,在肩关节外展六十度到一百二十度范围内时,因上肌肌腱完全断裂者,当肩关节外展三十度到六十度时,三角肌虽用力收缩,但不能外展举起上臂,越用力向上抬举肩越高耸,此时,如果帮助患者外展到这个范围以上,三角肌便能单独完成其余的外展幅度。

正常内收时,手能摸到对侧肩部,同时肘部能贴紧胸壁。当肩关节脱位时,上述动作不能同时完成或仅能完成其中一项,称为搭肩试验阳性。

检查肩关节内旋和外旋时,应先将患者上臂紧贴躯干侧面,屈肘九十度位才能进行观察。肩关节周围炎时,肩关节各方向活动均受限制,其中以外展、外旋及后伸动作受限最明显,并引起疼痛,但在限度以内的活动则不痛。肩关节化脓性、类分湿性、结核性关节炎时,各方向的活动亦明显受限制且疼痛。

(2)肘部

【望诊】 借助于视力或触摸,了解肘关节的情况。肘关节后脱位及伸直型肱骨髁上骨折时,肘部呈靴样畸形。正常的肘关节伸直时,肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴三点在一条直线上,称肘直线;屈肘九十度时,此三点则形成一等腰三角形,称为肘三角。这种解剖关系在肘关节脱位时发生异常,肱骨髁上骨折时则不变。当肘关节伸直时,前臂与上臂的纵轴呈5度到十五度的外翻角(女性一般较大),称为携带角,此角增大称为肘外翻,反向则称为肘内翻。肘关节积液或积血时,屈肘观察后方,可见肱三头肌腱两侧胀满,严重肿胀则呈梭形,肱桡关节部位的凹陷消失。

触诊 肘部劳损的压痛点,常在肱骨内、外上髁部。前臂尺骨嵴在背侧皮下可摸到其全长,若有压痛或异常突起,常表示有病变。

【运动检查】 肱尺关节的运动为屈伸,上、下尺桡关节的运动为旋前旋后(又称内旋外旋活动),肱桡关节则同时参与屈伸和旋转。肘关节的功能位置是屈肘九十度、旋中位。

检查关节的主动伸直活动,应采取肩外展或高举位观察。主动屈曲活动,应在上肢下垂位置进行观察。若抗力伸肘、被动屈肘时,肘后部疼痛,可推知是该关节伸侧的病变;若抗力屈肘、被动伸肘时,肘前部疼痛,可推知是肘关节屈侧的病变。肘关节脱位、关节部骨折、感染、骨化性肌炎等,都可以引起屈、伸功能的明显障碍。在肘关节伸直位时,应没有侧方收展活动,如有,则说明关节侧方韧带松弛或断裂。

检查前臂旋转活动时,应采取肘关节屈曲九十度位观察,可让病人两手各握一小棍棒,同时作前臂旋转加以对比。上、下尺桡关节任何一端有病变,桡、尺骨任何一骨骨折或折后畸形愈合都会出现旋转障碍。若被动旋转前臂,在正常时桡骨头处亦可扪到转动;当桡个骨骨折不连时,不能扪在桡骨小头的转动;但桡骨小头脱位时,则可扪到突出而转动的桡骨小头半脱位时,前臂固定于旋前位置,而不能旋后。

(3)腕、手部

【望诊】 借助于视力或触摸,了解腕手部的情况。手掌皮肤厚,其下有纤维组织与深筋膜相连,缺乏活动性或弹性;手背部皮肤松弛薄弱,活动性和弹性较大。手部感染或外伤肿胀时,背侧比掌侧明显。伸直型桡骨下端骨折,骨折远段向背侧移位时,腕及手部呈餐叉样畸形;劈裂型骨折严重移位时,腕掌背侧径增大呈枪上刺刀状畸形;腱鞘囊肿,常在腕关节背侧或屈指腱上出现圆形、边缘清楚的肿物;类风湿性关节炎,早期掌指关节、指间关节呈梭形肿胀,晚期呈典型的尺偏屈曲畸形;缺血性肌挛缩的典型畸形是掌指关节过伸,而指间关节屈曲,极度屈腕时手指可以伸直些,伸腕时则手指又屈曲。

【触诊】 腕、手部筋肉组织较薄,寻找出压痛点,对确定病灶部位有重要意义。腕舟骨骨折时,阳溪穴处有压痛;伸拇短肌和外展拇长肌腱鞘炎时,桡骨茎突部有压痛;掌、指骨骨折时,则有局部压痛和纵轴挤压痛。

【运动检查】 正常腕关节可作背伸、掌屈、桡倾、尺偏及旋转活动,各掌指关节可作屈伸、收展活动,各指间关节可作屈、伸活动,拇指还可作对掌活动。手的休息姿势,是腕关节轻度背伸约十五度、拇指靠近食指旁边、2到5指的屈曲度逐渐增大,而诸指呈放射状指向舟骨。手的功能位置是腕背伸约三十度、尺偏约十度,拇指在外对掌屈曲位,其余四指屈曲。

测量两腕关节的屈伸活动,可将两手手指及两掌相贴,两腕充分背伸而对比之,然后再使两手手背贴近,两腕部充分掌屈而对比之,如果一侧运动受限制即可明显测出。

桡骨茎突部腱鞘炎,可见拇指外展、背伸受限,若将其拇指握于掌心,就引起桡骨茎突部疼痛,再作尺偏活动则疼痛加重,称为握拳尺偏试验阳性。屈指肌腱狭窄性腱鞘炎时,手指屈伸可发生弹跳样动作,屈曲后不能主动伸直,或伸直后又不能主动屈曲称为弹响指或扳级指。

(4) 肌腱损伤

1、指深屈肌腱和拇长屈肌腱的功能,分别是屈指和屈拇的末节,发生断裂时末节不能屈曲;指浅屈肌和拇短屈肌的功能,分别是屈曲近侧指间关节和拇指的近节,由于其功能可分别由指深屈肌和拇长屈肌所代替,故发生断裂时,手指屈曲动作可仍然存在。

2、拇长伸肌主要伸拇指末节,伸拇短肌伸拇指的掌指关节,伸指总肌是伸其余四指的掌指关节。这些伸肌瘫痪或断裂时,除食指的掌指关节,伸指总肌是伸其余四指的掌指关节。这些伸肌瘫痪或断裂时,除食指和小指因尚有食指固有伸肌和小指固有伸肌可以背伸处,其余相应关节的背伸功能丧失。骨间肌和蚓状肌屈掌指关节和伸指间关节,当此二肌瘫痪时,可引起掌指关节伸和指间关节屈的爪形手。若伸肌腱损伤在手指末节,则末节弯曲形成锤状指畸形。

5.下肢

(1)髋部

【望诊】 借助于视力或触摸,来了解髋部情况。股骨上端骨折典型移位者,同侧下肢呈外旋、短缩畸形。髋关节后脱位者,肢体多呈屈曲、内收、内旋及短缩畸形;髋关节前脱位,则下肢呈外展,外旋畸形。髋关节感染,下肢常挛缩在半屈伸位;先天性髋关节脱位,则臀部向后凸,腰部代偿性前凸。

若伤肢短缩,可作下肢长度对比检查。方法是让病人仰卧,两髋膝关节屈曲并拢,两足并齐平放床面。如双膝出现高低差即为阳性,多见于髋关节后脱位或股、胫骨的短缩。

若病人尚能步行,应注意其步态和负重能力,是否需用扶拐,两侧髋骨、臀皱襞是否同一高度,有无肌萎缩,并做髋关节承重功能试验。以检查右髋为例,嘱病人抬起左下肢,若能单独用右下肢站立同时左臀皱襞、髂骨翼均上提为阴性;若左臀皱襞、髂骨翼下降则为阳性。陈旧性髋关节脱位和股骨颈骨折,或臀中肌、臀中肌、臀小肌麻痹时,此试验均为阳性。

【触诊】 髋关节感染、股骨颈骨折,早期的压痛点多位于腹股沟韧带中点的外下方一横指处;股骨粗隆间骨折的压痛点则位于大粗隆处;若在下肢伸直给足跟部加压或叩击,髋关节部即出现疼痛。髋关节变(感染、骨折、脱位等)引起的下肢缩短,可触摸到大粗隆向上移位。常用下列方法测量:

1、将髂前上棘与坐骨结节的中心连一直线,正常时股骨大粗隆的顶点不高于此线;若大粗隆上移,则超过此线。

2.将两侧股骨大粗隆与髂前上棘的连线向腹部延长,正常交点应在脐上中线,若一侧大粗隆上移时,则交点在脐下的对侧腹面。

【运动检查】 正常髋关节的运动,应包括内旋和外旋、内收和外展、屈曲和伸展等。

1)内旋和外旋 ①单侧测量法:病人取仰卧位,下肢伸直,检查者用手握住伤侧下肢使之向内、向外旋动。若髋关节挛缩不能伸直时,可将髋、膝关节均屈曲九十度,把小腿当作杠杆,而将髋关节内旋、外旋。②双侧同时测量法:嘱病人仰卧,同时屈曲髋、膝关节,两足跟并列不动,两膝尽量分开,观察两髋关节的外旋度;然后两膝并拢,两足尽量分开,观察两髋关节的内旋度。关节感染、骨折,股骨头骨骺炎、类风湿性关节炎等疾患时,内旋与外旋均受限制并疼痛;而先天性、陈旧性的髋关节后脱位,则可发现内旋范围增大而外旋活动受限制。

2)内收和外展 ①单侧测量法:病人取仰卧位,术者一手固定骨盆,另手握住下肢踝部,然后使下肢在伸直位外展、内收,并记录其度数。②双侧同时测量法;嘱病人仰卧,两下肢平伸,检查者用双手分别托握两足跟,将两腿尽量尽量交叉,观察两侧髋关节的内收度;两将两腿尽量分开,观察两髋关节的外展度。髋关节后脱位、髋内翻及炎症疾病时,均有外展受限;髂胫束挛缩时,则有髋内收受限。

3)屈曲和伸展 病人取仰卧位,将一侧髋、膝关节极度屈曲,使腰部平贴床面,另一侧大腿也能完全贴床属正常;若另侧大腿离开床面,或强令该大腿贴床,但腰部却挺起以代偿,则说明髋关节有屈曲挛缩畸形。病人取俯卧位,检查者一手固定骨盆,另一手握住踝部,屈膝九十度向后提起下肢,髋关节屈曲挛缩时,则后伸受限,甚至不能完全俯卧。

4)望远镜征:病人仰卧,检查者一手固定骨盆,另一手握住膝部,沿股骨纵轴上下推拉,如髋关节脱位,则有过多的上下活动移位感。

(2)膝部

【望诊】 借助于视力或触摸,了解膝部情况。下肢正常生理轴线,是髂前上棘与第1趾蹼间连线通过髌骨内缘,两膝及内踝部同时并拢。膝内翻时,两踝并拢而双膝分开(o型腿);膝外翻时,则双膝并拢而两踝分开(x型腿)。测量分开的距离可判断畸形的程度。正常膝关节能轻度超伸,若过度超伸即称为膝过伸(膝反张)。此外,还要了解步行姿势,股四头肌瘫痪时,病人用手将伤侧大腿向后压,以伸直膝关节而行走。膝内翻、外翻及过伸畸形,常由佝偻病、小儿麻痹后遗症引起。

【触诊】 触摸关节内、外有无肿胀或肿物。慢性滑膜炎(包括结核性滑膜炎)时,触之有柔韧、肥厚感,可将两侧对比。股骨下端及胫骨上端的肿瘤(骨肉瘤或巨细胞瘤),触之则有坚硬感而且推之不能移动。关节内积液的肿胀则有波动感,用一手压迫髌骨上囊将液体及入关节腔,以另一手的手指反复的压迫髌骨,可感觉髌骨有漂浮现象,即称为浮髌试验阳性。髌前滑液囊的积液与关节腔不相通,故无浮髌现象。内外侧副韧带损伤胫骨结节骨骺炎等均可找到相应的压痛点。

【运动检查】

1)侧向运动试验 膝关节的主要运动是屈伸。在伸直位,膝关节不能做侧向内收、外展运动;内、外侧副韧带断裂时,可有被动的外展、内收运动。

2)抽屉试验(又称推拉试验)嘱病人屈膝九十度,足平放床上,检查者用一肘部压住伤肢足背以固定之。同时用双手握住小腿上端作前后推拉,正常可有轻度(在0.5厘米左右)的前后活动;若向前活动度过大与疼痛,则说明前十字韧带断裂或松弛;向后活动度过大与疼痛,则提示后十字韧带断裂或松弛。

3)回旋挤压试验 检查右膝外侧半月板损伤时,检查者立于患者右侧,用右手握住右足,左手放在右膝部以稳定大腿和感触异常音响或跳动,先使小腿在内旋位充分内收、屈曲,然后外展、伸直,注意在伸直过程中有无弹响及疼痛;检查内侧半月板损伤时,先使小腿在外旋位充分外展屈膝,然后内收伸直。响声清脆者多为半月板损伤,声音大而伴有跳动者多为盘状半月板。

(3)踝、足部

【望诊】 借助于视力或触摸,了解足踝部的情况。先让病人赤足行走,观察其步态,并在负重情况下观察其外形与站立姿势。常见的足部畸形有下列数种:

1)扁平足 正常时,站立后足弓下方可插入一个手指;轻度扁平足足弓下部手指不能插入,但足弓尚未全部着地;较重的扁平足则足内缘着地,舟状骨明显向内隆起甚至接触地面,足呈外翻外展姿态。检查其鞋底则内侧磨损较多。柔软性的扁平足,在不负重的情况下足弓外形尚正常,但站立时足弓即塌陷;痉挛性扁平足则活动受限,在不负重情况下亦有明显畸形。

2)马蹄足 在站立时仅能前足掌着地,跟腱有挛缩;日久则前足掌增大且有胼胝,足后跟部显小。

3)内翻足 站立或行走时,仅以足外侧负重,跟腱向内偏斜。足外侧或第五趾骨头下方有胼胝,鞋底或鞋面外侧有磨损。马蹄足与内翻足多合并存在,称为马蹄内翻足。

4)外翻足 畸形与内翻足相反,足内侧纵弓下陷,鞋底内侧磨损。

5)仰趾足(又称跟足) 站立时负重以足跟为主,走路时足前部不能用力着地,日久则前足掌变小,足后跟增大且有胼胝。

6)高弓足 足弓较正常高,仅部分病人有症状。

7)拇外翻(常合并扁平足)足拇趾向外侧偏斜,较重者拇趾位于第2、3趾下面将第2趾顶起。此时可并发2、3趾锤状趾畸形。

【触诊】 压痛点在跟腱上,可能是跟腱本身或腱旁膜的损伤;跟腱止点处压痛,可能是跟腱后滑囊炎;在足跟部后下方压痛,可能是跟骨骺炎;压痛在跟骨跟面正中偏后,可能是跟骨骨刺或脂肪垫损伤;压痛靠部可能是跖腱膜损伤引起;跟骨骨折的压痛点在跟骨的内侧和外侧,踝关节内翻或外翻损伤,压痛点则在内侧或外侧。

【运动检查】 踝关节的活动主要是背伸和跖屈。足的内翻及外翻动作。主要在跟距关节。前足部的内翻、外翻及内收、外展活动是在跟骰及记舟关节。足趾的屈伸活动主要靠跖拇及跖趾关节。关节部骨折、脱位、肌腱断裂、神经损害等,是足踝部运动阻碍的主要原因。

6、脊柱部检查

(1)颈部

【望诊】 借助于视力或触摸,了解颈部的情况。首先观察颈部形态,头部能否自由转动,需要旁视时,是否要将身体一齐转动,能否主持头部的重量,是否需用手扶持下颌。其次观察颈椎的生理轴线。颈椎骨折、脱位、结核等可出现后凸、侧弯或扭转畸形。寒性脓疡多由颈椎结核所致,高位者可见于咽后壁,低位者可见于颈旁。先天性斜颈可见单侧肌肉痉挛和短缩,甚至影响到颜面及两肩不对称。

触诊扭伤或"落枕",压痛点多见于棘间韧带或两侧项肌。颈椎棘突间触到痛性硬结或索条,可能是项韧带钙化。颈椎病或颈椎间盘突出症,压痛多在伤侧下部颈椎旁及肩胛内上角处,且向伤侧上肢放射。颈椎骨折、结核的压痛点位于患椎棘突部。

【运动检查】 脊柱颈段可作前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转等活动。检查时要固定双肩,使躯干不参与运动。环枕关节和环枢关节的功能最重要,如有病变或固定时,可使颈部的旋转及屈伸功能丧失百分之五十左右,颈椎结核,可使颈部前屈、后伸及侧屈受限制。颈椎间盘突出症则一般向患侧屈及后伸受限。颈椎骨关节病变。则在旋转活动时,出现摩擦音响或摩擦感。

(2)胸、腰椎和骶髂部

可根据情况,选取立位、坐位、俯卧位、仰卧位、侧卧位等体位进行检查。

【望诊】 借助于视力或触摸,了解胸椎、腰椎和骶髂部的情况。急性腰扭伤或腰椎结核患者,由于腰部不能负重,常以双手扶持腰部行走,坐下时常用两手撑在椅子上。腰椎间盘突出症的患者行走时,因疼痛的下肢不敢用力着地而表现为跛行。从背面或侧面可观察脊柱有无后凸、前凸及侧弯畸形,上身多前倾。

脊柱后凸有两种类型,一种呈弧形,又称圆背,常见于姿势性后凸、椎体骨骺炎、类风湿性脊柱炎等;另一种呈角状,或称驼背,常见于脊柱结核,椎体屈曲型压缩性骨折等。轻度角状后凸不明显者,可用滑动触诊法,手指放在棘突上由上而下迅速滑动,即可触到后凸的部位。前凸增加常见于脊椎滑脱症、先天性髋关节脱位或炎症所致的髋关节屈曲畸形。

脊柱侧弯应记明方向及部位,是"C"形或反"C"形,是"S"形或反"S"形。侧凸不明显者,可用滑动触诊法,即用中指放在棘突上,食、环指紧贴在棘突旁用力由上而下滑动触摸,测定有无弯曲,同时可观察触摸后的充血带是否正直。脊柱侧弯常兼有纵轴旋转,外观棘突连线并无弯曲,仅表现为两侧肋骨、腰肌的不对称。当病人向前弯腰时可看出两侧肩胛骨、腰肌的高度有明显差异。

背肌在脊柱两侧隆起,脊柱在中央呈现一条沟状。经常在弯腰位工作或缺乏锻炼者,两侧背肌萎缩变平,而中央的棘突呈现一条隆起。腰痛患者有时会出现保护性腰肌紧张或痉挛。

【触诊】 棘上韧带或棘间韧带的损伤,以及腰肌扭伤常有明显固定的浅在压痛点;下腰部及骶骨部某些韧带损伤,其疼痛可沿坐骨神经向下肢放射。椎间盘突出,常于第3、4、5腰椎棘突旁1.5厘米处有深在的压痛,同时向伤肢远端放射。腰椎的横突上有腰肌的起止点,腰肌急慢性损伤时,常在横突上有不同程度的压痛。椎体骨折或结核,可有棘突压痛、纵横挤压或叩击痛。

【运动检查】 脊柱的运动主要在颈段及腰段。腰段的运动包括前屈、后伸、左右侧屈及左右旋转。腰椎间盘突出症,向伤侧的侧屈及前屈受限明显,然而在其可能活动的范围内,脊柱的活动曲线是较柔和而均匀的。脊柱结核或僵直性脊椎炎,则各方向运动均受限制,失去正常的活动屈线,病变部脊椎僵硬。检查腰、骶部病变,还常用下列方法:

1)拾物试验 通过拾取一件放在地上的物品,观察脊柱的活动是否正常。腰椎有病变,则下蹲时必须屈曲两侧膝、髋关节,而腰部仍是挺直的。

2)直腿抬高试验 一般能自动直腿高举八十度到九十度,除国部有拉紧感觉外,无其它不适者为正常。直腿抬高不能达到正常角度,且沿坐骨神经有放射痛者为阳性。为了鉴别其阳性是否为坐骨神经受牵扯所引起,可于抬高到疼痛的角度放低5度,放射痛消失,再使足踝用力背伸,如放射痛加重,即非腰骶、骶髂部病变所引起。

3)腰骶关节检查 极度屈曲两髋与两膝关节,使臀部离开床面,腰部被动前屈。下腰部筋肉组织劳损,或腰骶椎有病变时则感疼痛。

4)"4"字试验 试验右侧时,将右侧足置于左膝上部,然后医生左手压左髂前上棘,右手将右膝向下压,如右侧骶髂关节部有病变时,则出现疼痛为阳性。如同侧髋关节有病变也呈阳性。

5)股神经牵拉试验 病人俯卧位,下肢伸直,使伤侧下肢向后过度伸展,在腰3、4椎间盘突出症时,可沿股神经有放射痛,称为股神经牵拉试验阳性。

6)脊柱被动伸展试验 病人俯卧,将其双腿上提,观察腰部伸展是否正常或有僵直现象等。

(三)X线及其它检查

X线检查,是伤科疾病很有价值的诊断方法之一。X线照片至少必须拍摄两个方位,即正位片和侧位片。对某些部位还必须加摄特殊体位的照片,例如了解脊椎椎弓峡部,应拍摄左右两侧的斜位片;观察第1颈椎或寰枢关节,须摄正位张口片。拍摄长管骨骨干最好包括其上、下关节,因为在其上下部关节处可能另有损伤,如尺骨上三分之一骨折可能合并桡骨小头脱位;胫骨中下三分之一骨折,可兼有腓骨上部骨折等。儿童四肢靠近骨骺部位的损伤,有时不易辨明有无骨折及骨折段移位的情况,需加摄健肢相应部位照片作为对比。对危重病人应在采取急救措施后,再进行X线照片,以免拍片时引起意外。X线检查必须与临床其它检查相结合,才能得出正确的诊断。如腕舟骨骨折,初期在阳溪穴处有明显压痛,而X线照片上可能未见明显骨折现象,往往在2周后再行照片检查,才能显示出骨折的裂缝。怀疑有恶性肿瘤时,还应进行活体组织检查,测定血清中钙、磷、碱性磷酸酶的含量,必要时还需作尿蛋白检查等。