中医伤科按摩学|中医典籍

《中医伤科按摩学》【第八章】第四节 踝部病症


一、踝关节扭伤

踝关节扭伤为日常多见的关节扭伤。可分为单纯性扭伤或同时伴有骨、韧带、关节囊的损伤。伤后均有不同程度的局部瘀肿、疼痛和关节活动障碍。

【解剖生理】

踝关节的主要功能是负重和行走。其运动范围只限于前后方向,故为屈戌关节。但与距下关节和跗间关节的活动合在一起,即成为能做旋转活动的"杵臼关节"。踝关节的正常运动和稳定,主要依赖于骨与韧带的相互调节作用。

踝关节由胫、腓骨下端内、外踝之间的关节面与距骨上之滑车及其两侧关节面构成。胫骨下端的关节面呈凹形,后唇较长,可以防止胫骨向前移位;但内踝较短,仅覆盖距骨内侧四分之一的面积。腓骨下端关节面(即外踝内面),完全覆盖了距骨体外侧(外踝比内踝长而偏后)。距骨之顶面呈鞍状,与胫骨下端关节面相对应;外侧关节面呈三角形,与外踝关节面相符合,但略低于内侧逗点状关节面;距骨体前宽后窄,能阻止踝关节向前移位。踝关节的关节囊前、后松弛,两侧紧张。关节周围的韧带前后薄弱而两侧较强。内侧副韧带呈三角形,又称三角韧带,其尖部朝上附着于内踝尖,底部三附于舟骨结节、跟舟、跖侧韧带和距骨颈等,并在后面附着于距骨体,称距腓前韧带;中束呈纵形,由腓骨尖至跟骨外侧,称跟腓韧带;后束较坚强,由外踝之内面止于距骨后结节,称距腓后韧带。胫腓横韧带,为连接胫骨和腓骨下端,保持踝关节稳定,并防止胫、腓骨下端分离。

【病因病理】

踝关节扭伤多由于行走不慎,足踏于不平之地,或下楼梯时突然踩空,或跳跃时足部着地不稳,致使足部突然发生内翻或跖屈内翻,或轻度背伸外翻发生跪跌姿势等引起。由于踝关节极度扭曲引起韧带过牵、移位、甚至撕裂,或其它筋肉组织撕裂,甚至嵌顿,发生局部渗出与血肿形成。

依据筋肉组织的损伤程度和病理改变,分为六种类型:

(1)单纯扭伤 无韧带松弛变长现象,仅有韧带与骨附着处之间的滑液渗出,肿胀不明显,一般在休息后迅速消肿。

(2)轻型扭伤 韧带的部分纤维撕裂,周围的纤维结缔组织无损害,组织间仅有少量渗出,关节内可有较多渗出。但亦无韧带松弛、变长现象。

(3)严重扭伤 韧带组织的纤维撕裂,有轻微的韧带松弛、关节内渗出及周围筋肉损害较显著。

(4)韧带组织的纤维全部撕裂,出现明显的肿胀。

(5)极度严重扭伤 韧带与骨膜附着处部分撕脱,在骨与韧带断端间隙产生更为明显的肿胀。

(6)韧带附着处的一端完全撕脱。

【临床表现与诊断】

本病有明显的损伤史,多见于足跖屈内翻损伤。其主要表现为:

1.疼痛 伤后踝关节外侧或内侧骤然疼痛,行走或受伤关节活动时疼痛更著。

2.皮下瘀血 韧带或关节囊撕裂后,则毛细血管破裂出血,伤后2到3日皮肉瘀血青紫尤为明显。

3.肿胀 是损伤部位出血、组织渗出的具体表现。肿胀多见于踝关节前外侧和足背部。

4.跛行 出血积聚于关节间隙,或关节内有筋肉组织嵌夹,致使行走时疼痛,足跖部不敢着地,即是勉强行走,也只能以足外缘着地。

5.活动障碍与压痛 自动或被动活动明显受限,受伤局部压痛明显。

依据受伤史、局部症状与体征,即可明确诊断。但对严重损伤的病例,应作X线检查,以排除骨折、脱位,确定韧带断裂的程度。

【治疗】

1.原则 活血消肿,祛瘀止痛,正骨理筋,恢复功能。

2.施术部位 伤侧踝关节及小腿部。

3.取穴 阳陵泉、足三里、绝骨、承筋(承山)、丘墟、昆仑、解溪、仆参。

4.施术手法 揉、动、牵、搓。

5.时间与刺激量 每次十五分钟左右,刺激量应视病情而定。

6.手法操作 以左侧踝关节外侧扭伤为例。病人仰卧位,术者取坐位,手法分3步施术。

(1)内翻推摩滚揉法 术者左手握住伤足前部,右手大鱼际由下向上推摩,掌侧滚伤处周围数分钟。而后拇指缓缓用力往返推、揉伤处筋肉2到3分钟;继之,将伤足极度内翻,拇指继继轻揉踝部损伤处1到2分钟,将足恢复中立位。

(2)按摩俞穴镇痛法 拇指拨阳陵泉,揉、压足三里、绝骨、昆仑,拿承山穴各零点五到一分钟。

(3)伸屈牵动搓摩法 术者右手拇指按压伤处,余指托握足跟,左手握住足前部并将其极度背伸;继之,迅速而正确的突然用力将足踝部跖屈(此时多闻一轻微响声)。而后,右手托拿足跟部,左手仍握足前部,两手协同用力,在牵引下背伸跖屈、左右摇转再屈、伸踝关节;恢复中立位,用右手大鱼际搓、摩伤处及其周围,以热为度。

【注意事项】

1.新伤出血期,勿使用手法治疗,用冷敷2到3日,每日3到5此;骨折或严重脱位者,禁用本手法施术。

2.肿胀明显者,施手法后嘱病人抬高伤肢休息,以利肿胀消退。

3.配合踝关节的功能练习及中草药熏洗。常用熏洗方如:

(1)草药方 桑寄生、伸筋草各十二克,独活十五克、桂枝、当归、草乌各9克,红花6克。

上药水煎熏洗局部,每日2次,每次十五到二十分钟,每付药用2到3日,每周1个疗程。

(2)单方 食醋七百五十克,白酒一百五十克。

将醋煮沸后,加白酒熏洗伤处。亦可把足泡入盆中,每次十五到二十分钟,每日1次,每周1个疗程。

二、踝管综合征

【解剖生理】

踝管又称跖管,位于踝关节内侧,是小腿后面与足底深部蜂窝组织间的骨纤维组织所形成的一条管道。它的浅面为跨于足内踝和跟骨结节之间的分裂韧带,深部为跟骨、距骨和关节囊。踝管内,由前外向后内依次为胫后肌腱、趾长屈肌腱、拇长屈肌腱和胫后神经及胫后动、静脉通过。胫神经在出跖管时,于分裂韧带深分分为足底内侧神经与足低外侧神经,两终支入足底,肌支支配诸肌,皮支分布于足底的皮肤。

【病因病理】

足部活动量突然增加,或踝关节内侧反复扭伤,使踝管内肌腱产生摩擦而形成腱鞘炎,腱鞘肿胀、肥厚,跖管内容积增大,致踝管相对狭窄,由于管内压力增高,产生足底内、外侧神经受压症状。

分裂韧带退变增厚,踝管内跟骨骨刺形成及骨折等,均可导致踝管狭窄,出现神经、血管受压症状与体征。

【临床表现与诊断】

本症的初期症状是站立或行走过久时,内踝后部疼痛不适,休息后即可缓解。随着病情的加重,上述症状反复出现,发作时间逐渐延长,病人有跟骨内侧与足底麻木或蚁行感。严重者,可出现足趾皮肤干燥、发亮,汗毛脱落与足部肌肉萎缩等。

检查时,用手轻叩内踝后方,足底部针刺感加剧。足极度背伸时,症状亦可加重。X线拍片检查,部分病例可提示距、跟骨内侧骨赘形成。

依据其病史、症状、体征,可做出诊断。

【治疗】

1.原则 舒筋通络,行气活血,祛瘀止痛。

2.施术部位 以踝管部为主,小腿后侧和足部为辅。

3.取穴 承筋、承山、阴陵泉、三阴交、太溪、照海、水泉、然谷。

4.施术手法 推、按、揉、拨、擦、动。

5.时间与刺激量 每次治疗时间十到十五分钟为宜;刺激量,以病人能耐受为度。

6.手法操作(分以下三个步骤)

(1)推揉小腿踝管法 病人俯卧位。术者立于伤侧,双手自小腿内后侧交替推至踝管下部数十次;继之,双手拇指或多指揉上述路线数分钟,重点在踝管部。

(2)拨擦踝管按穴法 接上法。术者一手托握足部,另手拇指或食、中指拨踝管及其踝管内所通过的神经、肌腱1到3分钟;然后用大鱼际或小鱼际部擦踝管2分钟;拇指按压承筋、承山、阴陵泉、三阴交、太溪、照海等穴,各半分钟。

(3)托握足部牵动法 病人仰卧位。术者立于床头,双手托握足部,牵拉踝关节1分钟;继之,在牵引姿势下左、右摇转踝关节各十数次,并将踝关节背伸、跖屈、内翻、外翻活动数次。

【注意事项】

1.勿使踝关节重复扭伤动作,注意局部保暖,可配合患部热敷或熏洗。

2.治疗期间症状严重者,可适当减少踝关节的主动活动。

3.保守疗法无效者,可采取外科手术治疗。

三、跟腱扭伤

【解剖生理】

跟腱是由小腿三头肌(腓肠肌、比目鱼肌)向下移行合成的粗大肌腱,止于跟骨结节。跟腱与其表层的深筋膜之间有一种腱围组织,其结构近似滑膜,有7或8层,各层之间虽有结缔组织联系,但互不粘合。跟腱腱围组织在踝关节屈伸活动过程中起润滑作用,以防止跟腱磨损。

【病因病理】

本病多因过度牵拉引起,如准备活动不充分即做猛力踏跳或急速起跑动作,使小腿三头肌强烈收缩而拉伤腱围组织。亦可因过度的跑跳运动,逐渐劳损而发病。

急性损伤,腱围组织撕裂、渗血、肿胀。慢性劳损,腱围组织变性、坏死,均可导致腱围组织各层之间或腱围与跟腱之间产生粘连。

【临床表现与诊断】

本病主要症状是跟腱疼痛。早期疼痛发生于活动开始时,稍活动后疼痛可减轻,但用力跑跳时症状加重。随着症情的加重,凡牵扯跟腱时均可产生疼痛,如蹬山、上下楼梯、行走时间过久等。

检查时,跟腱表浅部位压痛,捻动跟腱时疼痛明显,或出现捻发感(或捻发音)。晚期,可在跟腱处触到硬块,局部增粗呈棱形。

足跖屈抗阻力试验,或过度背伸踝关节,则疼痛增剧。

【治疗】

1.原则 活血祛瘀,舒筋通络。

2.施术部位 小腿后侧及足跟部。

3.取穴 承筋、承山、痛点、跗阳、昆仑太溪、仆参等。

4.施术手法 推、滚、揉、搓、捏、拿、动。

5.时间与刺激量 每次治疗时间十五分钟为宜,刺激量视伤情而定。

6.手法操作(分下三个步骤)

(1)推滚小腿跟腱法 病人俯卧位,踝部前方垫枕。术者立于伤侧,用双手自上而下交替推小腿至足跟部十数次;继之,用一手小鱼际或掌指关节部缓和而沉稳地沿小腿中部滚至足跟数分钟。

(2)揉搓捏拿跟腱法 病人俯卧位,用双手掌或鱼际部着力揉、搓跟腱及其两侧数分钟;继之,使膝关节屈曲九十度,踝关节趾屈,充分放松跟腱。在此姿势下,另手由上向下柔和的捏、拿小腿后侧筋肉数十次。捏拿时,亦可配合踝关节背伸、跖屈活动。

(3)按揉俞穴动踝法 病人俯卧位。用单手拇指按揉承筋、承山、跟腱部痛点,及拇指对压昆仑、太溪穴,各半分钟;继之,病人仰卧位,术者一手托足跟,另手握足掌,在拨伸下左、右摇转、背伸、跖屈踝关节数次。

【注意事项】

1.治疗期间,应尽量减少跑、跳、蹬的活动。

2.注意局部保暖,勿用凉水侵泡伤处。

四、跖腱膜劳损

【解剖生理】

跖腱膜又称跖筋膜,为足底深筋膜的足低中间部增厚所形成。跖腱膜在后方附着于跟骨结节,向前分为五条,分别附着于各跖趾关节囊与屈肌腱鞘。跖腱膜作为足弓弓弦,有如强足弓的作用。跖腱膜又有保护足低肌肉、肌腱和跖趾关节的作用。

【病因病理】

祖国医学认为,肾气亏虚是发生本病的内在因素,外伤、劳损或寒湿入侵经络则是其外因。如日常挑担,负重行走或长途跋涉,局部挫伤等均可引起跖腱膜劳损。此外,跟骨结节退变、骨刺形成,亦可导致纤维脂肪垫炎、跟下滑囊炎,引起典型的足跟痛。

【临床表现与诊断】

本病主要症状是足跟下或足心部疼痛,足底紧张感,不能久行、久立,每遇劳累、寒湿痛剧,休息或得热后则舒适。急性滑囊炎,则足跟疼痛剧烈;足跟皮下脂肪垫部分消退者,足跟疼痛是暂时性的,随着机能的恢复症状可逐渐消退。

检查时,可在跟骨结节内侧或前方触及压痛点,牵拉患足跖筋膜时可使疼痛加重,并可触及足底紧张感。

X线检查,可显示跟骨骨刺。疼痛的程度与骨刺的大小不一定成正比,但与骨刺的方向有关。如骨刺的方向与跟骨平行,可不出现疼痛,若骨刺斜向下方,则常为引起疼痛的主要病因。

根据本病的症状、体征,即可明确诊断。

【治疗】

1.原则 舒筋通络,活血止痛。

2.施术部位 足跟、足底部为主,小腿部为辅。

3.取穴 阴谷、阴陵泉、筑宾、三阴交、太溪、照海、然谷等穴。

4.施术手法 推、按、揉、拨、擦、动。

5.时间与刺激量 每次治疗十五分钟左右,1日或隔日1次;刺激量以病人能耐受为宜。

6.手法操作(分以下三个步骤)

(1)推揉拨擦局部法 病人俯卧位,足踝部垫枕。术者取坐位,一手固定足部,另手由足掌推至小腿中部数十次;双手拇指由轻到重揉、拨病变局部数分钟;大鱼际或掌根擦足跟与足心部数分钟。

(2)按揉俞穴通络法 病人俯卧位。术者用单手拇指按揉阴谷、阴陵泉、筑宾、三阴交、照海、然谷等穴,各半分钟。

(3)牵拉活动足部法病人仰卧。术者一手固定足踝部,另手握足底跖趾部,在拨伸下背伸、摇转足部数次,以牵拉跖腱膜;继之,一手足尖外展固定,另手掌搓足底跖趾关节至足跟,以热为度。

【注意事项】

1.按摩治疗期间,可配合中药洗敷及醋离子导入疗法。

2.每天用热水侵泡足二十部分钟。

3.可嘱病人鞋内放一厚垫,以减少跖腱膜的张力。平时应注意勿过度行走及劳累。

五、腓骨长短肌腱滑脱

【解剖生理】

腓骨长、短肌位于小腿外侧,两肌皆起于腓骨体的外侧面,腓骨长肌起端较高,并掩盖腓骨短肌。两肌的肌腱经外踝后面转向前,在跟骨外侧面分开,短肌腱向前止于第5跖骨基底的背侧,长肌腱转绕骰骨至足底,然后斜向内前方,止于第1楔骨及第1跖骨基底的外侧面。在踝关节的外侧,有上、下两支持带悬架于外踝与跟骨之间,以防止肌腱向前滑脱。该肌由腓浅神经支配,收缩时使足外翻。

【病因病理】

腓骨长短肌位于外踝后侧管沟中,当足踝部过度跖屈内翻或过度背伸外翻的扭转下,引起该肌腱拉伤,或悬架于外踝与跟骨之间的支持带断裂,肌腱因失去约束而从外踝后方面前滑脱。也可因外踝发育不全,沟管变浅,支持带松弛或缺如,在肌腱紧张时,易向前滑脱。

【临床表现与诊断】

急性者,伤后病人常有外踝部肌腱滑脱感,局部肿胀,皮下瘀血、青紫、疼痛。足背伸外翻时疼痛更为明显。沿腓骨长短肌腱有压痛,该肌腱紧张、痉挛,足踝部不能做内翻活动。

慢性者,腓骨长、短肌腱常移位于外踝之上,行走时出现弹响,故有"弹响踝"之称,一般不影响踝关节的负重与行走功能。

【治疗】

1.原则 舒筋通络,活血祛瘀,整复移位。

2.施术部位 足踝部。

3.取穴 承山、阳陵泉、绝骨、太溪。

4.施术手法 摩、按、推、动、擦。

5.时间与刺激量 视伤情而定。

6.手法操作(分以下三个步骤)

(1)抚摩足踝活血法 病人仰卧位。术者取坐位,一手固定足部,另手大鱼际着力抚摩外侧足踝部数十次。慢性者,可加推揉手法。

(2)按压俞穴镇痛法 病人仰卧位。术者用拇、中指对按承山、条口穴半分钟,拇指按压阳陵泉、绝骨、太溪穴,各零点五到一分钟。

(3)动踝推按复位法 病人仰卧位,术者一手拇指按压外踝后缘(腓骨长、短肌腱处),余四指放于内踝,以施固定。另手握拿足趾部,将足极度跖屈内翻,再迅速外翻背伸,手下有肌腱位移感为佳。继之,拇指顺该肌腱推理、按压数遍即可。

慢性者,可用鱼际沿处踝处腓骨长、短肌腱方向施擦法2分钟。

【注意事项】

1.急性滑脱,手法治疗后,踝部软固定,限制活动3到5日,以防止再滑脱。

2.注意局部保暖,避免寒冷刺激。

3.可配合局部热疗。

(附)外伤性滑囊血肿

外伤性滑囊血肿,均由急性损伤所致。常发生于上肢的肘关节后部、腕关节背面桡侧和下肢的髌上区等部位。

六、肘后滑囊血肿

【病因病理】

肘后血肿的产生,是在肘关节处于过伸和外翻姿势下,手掌撑地跌倒,暴力沿前臂纵轴传至肘部,使桡骨小头与肱骨小头相互撞击,造成肱、桡滑那撕裂、出血,形成局部血肿。

【临床表现与诊断】

1.本病多见于青壮年。伤后肘部剧痛、肿胀,肘关节呈半屈曲状,伸、屈活动严重受限制。严重病例,整个手臂运动亦受影响。

2.肘后部尺骨上端桡侧缘的肱、桡关节区正常凹陷消失,并出现一隆起的纵向椭圆形肿块,穿刺可见血性液体。

3.肘关节伸、屈受限,大多伸直至一百四十五度到一百六十度。屈曲约在九十度左右,增加屈伸幅度时,疼痛明显增剧。

4.尺骨鹰嘴部和肱骨内、外髁均无明显压痛。X线检查,提示骨与关节无异常发现者,即可做出诊断。

【手法治疗】

托肘握腕伸屈法 病人正坐,助手固定其上身。术者立于伤侧,一手握伤肢腕部,另手托其肘部,两手协同动作,将前臂处旋、过伸肘关节,并迅速地使肘部过屈(手指碰到同侧肩部即可)。在施术手法过程中,可听到肘后血肿被挤破的响声;此时,肿胀消退,肘关节伸、屈活动明显好转或恢复正常。

【注意事项】

1.施手法前,应排除桡骨小头及肱骨外髁等处骨折。如肘关节脱位,其脱位整复后,血肿即可消散。

2.施术手法过程中,术者托肘之手下可有滑囊血肿破裂、消散之感觉。其治疗作用在于肿胀的滑囊被挤破,血肿消散于关节腔及其周围组织中,有利于瘀血的迅速吸收。在手法的同时,可使肘关节的轻微错位获得整复。

3.手法后,外敷消肿(见附),并用颈腕吊带固定胸前3到5天;而后,用中药外洗,并开始功能练习,一般1到2周内可恢复正常。

七、腕背侧滑囊血肿

【病因病理】

腕背侧滑囊血肿,多在跌扑时手掌撑地腕部背伸所致。

【临床表现与诊断】

1.有外伤史,多发生于青少年。

2.伤后腕部背面偏桡侧,开始有一较小的凸起,以后逐渐增大,并迅速出现局限性隆起的血肿,疼痛,腕关节活动功能丧失。

3.损伤局部有一圆形隆起状血肿,血肿部压痛,触之有被动感。

4.桡骨远端及腕部鼻咽窝处无压痛,腕部掌侧无肿胀、压痛。若以上部位有明显压痛、肿胀者,应考虑是否有骨裂或骨折。X线检查有助于诊断。

【手法治疗】

牵引推挤动腕法 病人取坐位,助手握伤肢肘部。术者立于病人前方,双手握其手腕部(拇指在腕背部),与助手做对抗牵引;而后,用双手拇指推挤血肿(推挤前应在血肿中部施加压力,视血肿移动方向,决定由下向上或由上向下推挤)。待血肿破散后,将腕关节掌屈、背伸,或向尺、桡侧偏位活动一遍。最后,再用拇指在血肿部位顺破口方向推5到7次,使血肿完全消散。

【注意事项】

1.手法后,外敷消肿三,局部包扎软固定。掌面用一夹板托住腕部,勿使关节活动,用颈腕吊带固定胸前3到5天,去除固定后,用中药熏洗,同时配合功能练习。

2.若有腕背部血肿伴桡骨下端无移位骨折,只用牵引推挤法,减去活动腕关节的手法,将血肿推散后,即用夹板固定。否则,会引起骨折的移位或加重骨折。

八、髌上滑囊区血肿

膝关节周围有许多滑囊,多数与膝关节腔相通。髌上区滑囊是其中一个最大的滑囊,位于股四头肌腱深面与股骨前面之间,儿童时期为独立囊,成年后则与膝关节腔相通。

【病因病理】

髌上滑囊区血肿,是在膝关节屈曲位受伤所形成。多数病例在伤后逐渐产生肿胀和疼痛,5到6小时肿、痛迅速增剧。

【临床表现与诊断】

1.本病多发生于青年以后,有严重的急性外伤史。

2.主要症状为髌上滑囊区肿胀明显,疼痛剧烈(病人多用双手紧握膝部,以避免活动,减轻疼痛),膝关节活动受限制,不能直立行走。有些病例,晚期虽可勉强行走,但由于血肿始终存在,其活动仍不能恢复正常。

3.检查时,可发现髌骨上缘呈半月形状肿胀区,按压时有波动感,肿胀最上界在髌骨上5到十厘米左右,血肿周围缘明显压痛(其表面无水肿、无瘀血紫斑)在髌骨上缘上方2厘米处,皮尺侧量可发现其周径比健侧增加2到4厘米左右。血肿局部穿刺,可见血性液体。

依据以上表现,结合X线检查,无异常发现者,即可明确诊断。

【手法治疗】

按膝托足伸屈法 病人仰卧位。术者立于伤侧,一手虎口向下,拇、食二指捏紧血肿两侧的股骨内、外髁处,手掌按压髌上区血肿局部,另手托握伤肢足跟部(将足尽量背屈),缓缓抬起伤肢(离床面)三十度左右时,两手同时向相反方向用力(即一手向下按压血肿,另手将伤肢足跟向上托起),迅速将膝关节过伸;而后,立即将膝关节过屈,再缓缓伸直伤肢,手法即告结束。以后用药物治疗。

【注意事项】

1.施术手法前,应向病人或其家属说明,在手法操作过程中,可有短暂的剧烈疼痛,以消除病人顾虑,取得其配合。施术手法过程中,常可听到血肿被挤破的"扑落"声,随之肿块即消失,疼痛也立即缓解。

2.部分病例,可伴有股骨内、外髁或胫骨上端骨折,局部压痛。如髌骨有压痛,应注意有否髌骨骨折或髌骨裂,此种情况较多见。如髌上区滑囊血肿伴有膝关节损伤、错位或严重韧带撕裂、膝关节非损伤性滑膜病变、不稳定性骨折、或严重骨质疏松等,均不能使用本手法处理。

3.髌上区滑囊血肿伴有关节内出血者,膝关节屈曲幅度较大,是外形除髌上滑囊区血肿外,膝关节周围亦有明显肿胀,此种现象的存在往往伴有其它组织的损伤,故必须引起注意。

4.术后应外敷消肿散,休息数日,并逐渐加强股四头肌的功能锻炼。以促进血肿吸收,防止股四头肌萎缩。

(附)滑囊血肿洗敷方剂

(1)消肿散

组成 芙蓉叶五百克,赤小豆一千五百七十克,麦硝粉五百三十克(即洗面筋时沉淀的小粉)。

作用 活血消肿,清热止痛。

用法 上药研细末,用冷水加蜂蜜适量,调拌成药膏,摊在纸上或纱布上,贴敷伤处,包扎。每日或隔日换一次。

(2)四肢洗方

组成 落的打十二克,独活、仙灵脾、桑寄生、桂枝、当归、伸筋草、透骨草各9克,红花5克。

用法 水煎,熏洗局部。每日一到二次,每次二十到二十五分钟,2到3天1付。


中医伤科按摩学|中医典籍

《中医伤科按摩学》【第九章】第一节 人体关节概论


(一)关节定义

相对应的骨关节面周围被结缔组织连结起小、骨关节面之间仍留有一定空隙,这种连结方式即谓之关节。

(二)关节的种类

人体关节大致可分为屈戌关节(如手部的指间关节)、蜗状关节(如踝关节)、车轴关节(如桡尺近端关节)、椭圆关节(如桡腕关节和枕寰关节)、鞍状关节(如拇指侧的腕掌关节)、球窝关节(如肩关节)、杵臼关节(如髋关节)、平面关节(如跗骨之间的关节)八种类型。

(三)关节基本构造

尽管人体关节各种各样,但其基本结构包括关节面、关节囊、关节腔三部分。

1.关节面 即各骨相互接触处的光滑面。关节面为一层软骨覆盖,称为关节软骨。它能使不光滑的关节面变得平滑,以减轻运动时的摩擦。关节软骨具有一定的弹性,可减缓运动时的震荡和冲击。

2.关节囊 是附着于关节面周缘骨面上的一种结缔组织,能分泌滑液,有润滑关节和营养关节软骨的作用。

3.关节腔 为关节软骨和关节囊之间所密闭的狭窄腔隙,内有适量滑润泽。

(四)关节的运动

关节的运动形式与关节面的形状的密切关系。关节两端之骨所成角度减小的运动谓屈,反之谓伸;向躯体或肢体正中面靠拢的运动谓内收,反之谓外展;围绕躯体或肢体纵轴的运动谓旋转;一骨的近端正原位转动,而远端作圆周运动谓之环转或轮转运动。

各关节运动方向及活动范围,与关节的结构形态有密切关系。人体关节正常运动范围和四肢主要关节运动的肌肉、神经支配见附表。

(五)关节的稳定与灵活

关节及其内的滑液有利于关节运动的灵活性,而关节囊的纤维层及其周围的筋肉组织增加了关节的稳定性,关节的灵活与稳定是对立统一的关系。关节运动的灵活必须以结构的稳定为前提,而结构的稳定又必须以关节运动为条件。如关节囊破裂时造成的关节脱位,就是失去了运动的前提;反之,关节僵直时,即失去了运动性则稳定性就无存在的意义了。故在处理关节脱位时,局部应采取制动和适宜的功能锻炼,以解决其稳定和灵活性。如膝关节脱位,若对其稳定性注意不够,则可形成活动关节(指超越生理范围的活动);再如腕关节损伤时,若不注意指关节的活动,则预后可形成关节僵直。所以,在临床中对于损伤性关节脱位、严重的伤筋必须注意贯彻动、静结合的治疗原则,否则将会带来不良后果,给病人造成更大的痛苦。

(六)四肢骨骺愈合(年龄)时间

肩部二十岁,肘部十八岁,腕部二十岁,髋部十八岁,膝部二十岁,踝部十八岁,二十五岁左右全身骺软骨均已骨化,骨不再生长;在临床观察X线片时,应注意把骺软骨阴影(即骨骺线)与骨折阴影(骨折线)相区别,以避免误诊。


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《中医伤科按摩学》【第十章】第一节 颞颌关节脱位


【解剖生理】

颞颌关节由下颌骨的一对髁状突(又称下颌小头)和颅底的一对颞骨下颌窝构成。关节囊的前壁薄,后壁厚。外侧有加强关节囊的颞下颌韧带,关节囊内有软骨盘,其边缘与关节囊相连接。由于该关节前方结构较弱,又无韧带加强,在强力张口时容易使下颌骨的髁状突向前方移位。左右两侧的颞下颌关节都是由同一下颌骨的两个髁状突参加组成。因此,无论是张口、闭口、前伸、后缩或侧方运动,两侧关节必然是同时活动。故颞颌关节脱位,一般均系两侧同时发生。

【病因病理】

由于年老体虚,气血不足,肝肾亏损,血不荣筋,致颞颌关节的关节囊与韧带松弛,稳定性变差。故常在打哈欠、大笑、咬嚼较大硬物或呕吐时,翼状肌强烈收缩、牵拉,使口裂开大超过正常生理范围,髁状突滑到颞下颌窝的前方所致。亦可因张口时下颌部受外力撞击而产生。一般可分为全脱位、半脱位和习惯性脱位三种类型,或单侧脱位与双侧脱位两个类型。

【临床表现与诊断】

1.本病多见于老年女性,青壮年极少见,一般均有张口过大或暴力打击的损伤史。

2.双侧脱位 表现为下颌下垂、前凸、半张口,口不能闭合,亦不能再张大,呈僵硬状态;下齿列凸于上齿列之前方,语言不清晰,不能咀嚼,吞咽困难,流涎不止;咬肌痉挛、凸起,而颊呈扁平状,耳屏前方可触及一明显的空虚凹陷,其前方可摸到一凸起的髁状突(下颌小头)。

3.单侧脱位 口半开较双侧脱位者小,嘴角歪斜,下颌偏向健侧,伤侧耳屏前方仍可触及一空虚的凹陷,颞下颌窝前方可摸到移位的髁状突。

4.无论是双侧或单侧脱位,病变局部均可出现疼痛和压痛,但无明显肿胀。

【治疗】

为便于该关节脱位的整复,减轻手法时的痛苦,可先用双手拇指分别按压两侧的合谷、翳风、下关等穴,各零点五到一分钟,以达到麻醉止痛之目的,而后再施整复手法。临床常用复位方法如下:

(1)按压推送复位发(口腔内复位) 病人取低坐位,头靠墙壁,头后部垫枕,颈部略前屈。术者立于病人对面,双手拇指缠消毒纱布伸入口腔,分别放于两侧后一个磨牙上,两食指按于下颌角后上方,余指置于下颌体。此时,双拇指缓缓用力向下按压,使口尽量张大,当感到脱位之下颌关节松动时,其余各指将下颌骨向后方推送,髁状突即可复位。拇指迅速滑向臼齿颊侧(以防止咬伤手指),并随即退出口腔。

(2)按压推拉复位法(口腔外复位) 病人坐位同上。术者立于病人对面,双手拇指分别放于两侧下关穴处,缓缓用力按压,余指扶持下颌角,待筋肉紧张解除后,双拇指同时向后推两侧髁状突,余指向前拉两侧下颌角,并嘱病人缩舌、闭口。此时多闻及颞颌关节的复位响声。

(3)压穴解痉复位法 适用于半脱位,病人取坐位,头枕部靠墙。术者立于病人对面,先用双手掌或多指自上而下推、揉咀嚼肌5到7遍;而后用双拇指由轻到重缓力按压两侧下关穴3次(每次零点五到一分钟),即可使肌肉痉挛解除而复位。最后1次按压时,双拇指尖可同时用力向后推两侧髁状突,切忌用力过猛、过大。

习惯性颞颌关节脱位,可采用上述手法整复。但复位后应采用2周时间的穴位按摩治疗(每日1次)。常用手法:多用单指拨、揉、压等;常用穴位:翳风、下关、听宫、颊车、风池、合谷等。同时配合内服滋补肝肾类药物,如八珍汤、六味地黄丸等。

八珍汤的组成:熟地三十克,党参9克,炒白术9克,茯苓9克,当归9克,白芍9克,川芎5克,炙甘草3克。水煎内服,每日1剂(付),连服3到5剂。

【注意事项】

1.脱位整复后,应嘱病人在1小时内勿大声说话,3日内勿用力张口,并禁食生冷和较硬的食物。

2.复位后,一般不须固定和药物治疗。严重脱位的病例,手法整复后用小四头带托住下颌部,四个脱分别在头顶部打结,固定于闭口位3到5日。

(附)颞颌关节弹痛症

颞颌关节弹痛症,又称颞颌关节功能紊乱症。其特点是活动时颞颌关节部产生弹响和疼痛。临床多见于二十到四十岁的青壮年,常发生在一侧,亦可累及双侧。

【病因病理】

直接病例损伤的病例并不多见,多数是逐渐发病,或由于一次咀嚼硬物用力过猛,或讲话时间过长,疲劳过度引起。可能由于咀嚼肌群的强力收缩,对颞颌关节产生反复的多次挤压损伤,使关节囊肿胀,关节内软骨盘滑动不灵,气血瘀滞,而发生功能紊乱与疼痛。活动时关节内组织发生摩擦或错动,即发生弹响。

【临床表现与诊断】

1.本症主要表现是单侧或双侧颞颌关节部疼痛,咀嚼无力,张口受限制,活动时有弹响或错动。用手按压在颞颌关节部,嘱病人张口、闭口动作,手下可有弹动感。

2.颞颌关节部微肿、压痛,齿不能咬合,张口大笑时痛剧。若单侧患病时,下颌常向健侧歪斜。严重病例,颞颌关节活动时有僵硬感。

3.一般病程较长,可经年累月不愈。如伴有风寒湿邪者,可在受凉及气候变化时,颞颌关节部疼痛加重,常影响到头部,或兼有全身关节峻楚、疼痛。

4.X线检查,多无异常发现。但可排除颞颌关节部的骨折,脱位,增生,骨性关节炎和其它骨病等。

【治疗】

临床治疗本症,多采用综合疗法。按摩治疗如下:

按压痛点推摩法 病人取坐位。术者立于病人对面,双手大拇指缠消毒纱布,伸入病人口腔内,分别置于两侧最后一个臼齿上,用力向下按压牵引颌并左右活动数次,而后拇指退出口腔。继之,术者一手固定其对侧头部,另手拇指按揉下关、颊车穴各1分钟或以较强的酸胀感为度;手掌自下关穴沿胃经路线向下推数遍,大鱼际部揉摩颞颌关节及其周围数分钟,或以局部热感为度;拇指揉、压风池、合谷穴,拇、食指捏拿肩井穴。

【注意事项】

1.颞颌关节弹响、疼痛较轻,张口接近正常者,不须对下颌施牵引手法。

2.以上手法每次操作十到十五分钟,隔日一次或每日一次为宜,十五次为一疗程。

3.治疗期间,应注意避免嚼食硬物,同时配合局部热敷。

4.术后嘱病人避免寒冷刺激及过度疲劳,纠正不良的咀嚼习惯。该关节有骨性改变者,按摩疗效欠佳,应转口腔科治疗。


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《中医伤科按摩学》【第九章】第二节 关节脱位概述


关节脱位,亦称关节脱臼、脱骱、出臼、脱缪、骨错等。凡是构成关节的骨端关节面相互之间的关系越出正常范围,引起疼痛和功能障碍者,即谓之脱位。脱位可分为脱臼与错位两种。全身除肩关节、髋关节、颞颌关节脱位称脱臼外,其余关节脱位均称为错位。脱位多发生于活动范围较大的关节。在全身关节中,以肩关节、肘关节、髋关节和颞颌关节脱位较为常见。

【病因病理】

关节脱位,多数是由直接或间接暴力所引起,其中以间接暴力所致者为常见。个别病例可因肌肉强烈收缩的内力或病理因素而引起。另外,关节脱位还与年龄、性别、职业、体质等因素有关。举例说明如下:

1.身体向侧方栽倒时,因肩部着地或直接冲撞,所致的肩关节脱位为直接暴力所引起。

2.踢足球时引起的髋关节或膝关节脱位,为间接暴力所致。

3.个别人因打哈欠而发生的颞下颌关节脱位,是由肌肉收缩的内力所致。常发生于年老体弱,肝肾亏损,筋肉松弛者。

4.关节本身及其周围组织疾病(如化脓、结核等)引起关节破坏,而导致病理性脱位。如小儿瘫痪等疾病,由于关节周围筋肉组织松弛,可引起关节全脱位或半脱位,临床常见于肩关节和髋关节。

5.由于先天性发育缺陷引起的脱位,称为先天性脱位。如儿童的先天性髋关节脱位。

此外,创伤性脱位还与关节结构特点、活动程度、使用情况及其所处的位置等有一定关系。如肩关节,其肱骨头大、关节盂小而浅,关节囊的前下方缺乏筋肉保护,加上肩关节活动机会多与活动范围大,故容易发生脱位;小儿因桡骨小头发育不健全,环状韧带松弛,常发生桡骨小头半脱位。

关节脱位的主要病理改变,是骨端关节面的对应关系超越正常范围,常伴有关节囊的撕裂或松弛,关节周围的韧带、肌腱、肌肉损伤引起血管破裂,并在关节囊内、外迅速形成血肿。有时可因暴力过大,造成骨端关节面及关节边缘部骨折及血管、神经损伤。若脱位时间较久,由于关节囊内、外血肿机化,疤痕组织充填于关节腔内,使脱位之关节与周围筋肉组织形成粘连,可造成复位的困难,甚至使复位难以成功。

1.按脱位的原因分为

(1)外伤性脱位,由外界暴力引起的脱位。

(2)病理性脱位,由关节本身疾病引起的脱位。

(3)先天性脱位,由先天发育引起,出生时即存在的脱位。

(4)习惯性脱位,反复多次发生的脱位,由第一次脱位处理不当,关节囊及其周围筋骨肉组织未能很好的修复而引起。

2.按脱位的程度分为:

(1)全脱位,相邻骨端相对应的关节面完全无接触。

(2)半脱位,相邻骨端关节面有部分接触。

3.按脱位的时间分为:

(1)新鲜性脱位,脱位时间在3周以内者。

(2)陈旧性脱位,脱位时间超3周仍未复位者。

4.按脱位的方向分为:

(1)前脱位

(2)后脱位

(3)上脱位

(4)下脱位

(5)中心型脱位,股骨头穿过髋臼底部,进入盆腔内,形成髋关节中心型脱位。又可概括为前下方脱位和后上方脱位两种。

5.按构成关节的远方骨端是否与外界相通分为:

(1)闭合性脱位,脱位的骨端未穿破皮肤。

(2)开放性脱位,由于过大暴力,引起脱位的骨端把皮肤顶破,与外界环境发生接触。

【临床表现】

1.一般症状

(1)疼痛与压痛 在关节脱位时,往往引起周围筋肉组织损伤,脉络受损,气血凝滞,阻塞经络,出现局部疼痛和压痛,尤其在活动时疼痛更甚。

(2)肿胀 由于关节囊及周围筋肉损伤,其出血或渗出充满关节囊内外,即在短时间内出现肿胀。若伤及血脉,则形成血肿。

(3)功能丧失 因脱位的关节结构异常,关节周围筋肉组织又因疼痛发生痉挛,而出现关节活动功能丧失。

2.特有体征

(1)畸形 头位关节与伤肢的正常形态发生改变,而出现畸形。如肩关节前下方脱位出现的方肩,肘关节后脱位出现的形似足跟状及肘三角正常关系的改变;髋关节后上脱位出现的伤肢屈曲、短缩、内收、内旋畸形及关节部凸凹等。

(2)关节腔内空虚 原来位于关节腔内的骨端脱出于异常位置,致使关节腔内空虚,表浅关节易触及此体征。如肩关节脱位,肩峰下不能触及肱骨头,而有空虚感。

(3)弹性固定 脱位后,关节周围未撕裂的筋肉组织紧张收缩,将脱位后的肢体保持在特殊的位置上。该关节被动活动时,仍可轻微运动,但有弹性阻力,活动停止后,伤肢又恢复原有的特殊位置,这种情况称谓弹性固定。

(4)肢体间接长度改变 脱位后,肢体的间接长度缩短或增长。如髋关节后脱位时,伤侧下肢间接长度比健肢短;前脱位时,则肢体间接长度比后脱位长。

3.脱位并发症

(1)骨折 常发生于关节部位邻近关节面的骨端或关节盂的边缘。如肩关节前脱位时,可并发肱骨大结节撕脱性骨折;肘关节后脱位合并尺骨喙突部骨折;髋关节后脱位,合并髋臼后上缘骨折等。这些伴发的骨折,绝大多数在脱位整复后,骨折片也随之复位。关节脱位合并同侧骨干骨折的病例,可转骨科处理,若有条件亦可处理。但其原则是先整复脱位,而后整复骨折。

(2)神经损伤 多因脱位之骨端压迫或牵拉所致。如肩关节脱位时,腋神经被肱骨头牵拉或肱骨头压迫臂丛神经;髋关节脱位时,坐骨神经被股骨头压迫或牵拉等。脱位整复后,即可同时解除对神经的压迫和牵拉因素。大多数神经挫伤,可在3个月左右逐渐恢复,故不必外科手术治疗。

(3)血管损伤 多系毛细血管损伤。若遭受强大暴力,脱位之骨端可挫伤较大的F管,导致肢体远端血运障碍。如肩关节前下方脱位,肘关节后脱位,可分别挫伤腋动脉碗肱动脉,影响伤肢血液循环;膝关节后脱位时,可伤害国窝部血管。尤其是伴有动脉硬化症的老年患者,可因动脉挫伤导致血栓形成,影响伤肢血液循环。

(4)软组织嵌顿 脱位后,可在两骨之间发生肌肉、肌腱、韧带、关节囊等筋肉组织的嵌顿,使复位产生困难。

(5)感染 常发生于开放性关节脱位,应注意预防。

(6)内脏损伤 脱位可以造成其它内脏器官的损伤。如严重的肩关节脱位,肱骨头穿进胸腔,可发生胸膜破裂和肺损伤。耻骨联合严重分离时,可发生尿道的损伤等。

(7)严重的脊椎脱位,常合并脊髓受压或挫伤,造成神经麻痹或肢体瘫痪,有时还可伴有脑震荡等并发症。

4.脱位后遗症

(1)骨的缺血性坏死 关节囊、韧带被撕裂,破坏了骨的血液供应,可发生骨的缺血性坏死。如髋关节脱位,可引起股骨头缺血性坏死,约在伤后6到十二个月出现,主要症状是关节疼痛和功能障碍。常见的骨缺血性坏死部位有距骨、腕舟骨、月骨等。

(2)关节僵硬 脱位整复不良,关节囊内、外血肿机化,形成关节内滑膜反褶等处之粘连和关节周围筋肉挛缩等,均可产生关节僵硬、活动受限制。

(3)骨化性肌炎 脱位使关节囊附近的骨膜被掀起,形成较大的骨膜下血肿,并与周围血肿相通,尤其在关节作强烈被动牵伸活动时,更易尤其骨膜下血肿扩散,随着血肿机化和骨样组织形成,产生广泛的骨化性肌炎,多见于肘关节脱位,偶可见于肩关节和膝关节脱位者。

(4)创伤性关节炎 多在脱位时关节软骨面受损,造成关节面不平整,由于负重及活动,关节面不断受到磨压,引起退行性改变与骨端边缘骨质增生,产生创伤性骨关节炎常见于下肢负重关节,如髋关节、踝关节,上肢关节则极少见。

【治疗原则】

1.急症的抢救 大关节的创伤性脱位,或伴有其它损伤,病势严重者,应迅速采取急救措施,包括抢救晕厥、休克、内脏损伤等。待危急状态缓解后,再处理关节脱位。对于外伤引起的开放性脱位,应转外科处理。

2.早期正确复位 新伤关节脱位,只要全身情况允许,应尽早采取即有效又安全的手法进行整复,不可拖延。整复手法应轻柔、准确,抓住要领,力求一次复位成功。不可用猛力牵拉,以防止加重周围组织的损伤。在复位过程中遇到困难时,要深思熟虑,不可冒然行事,以免增加病人痛苦。儿童的关节脱位,复位时的手法动作更应注意轻柔,否则易造成骨骺分离。

3.恰当的固定与休息 较大的关节脱位整复后,均应给予有效的固定,将受伤关节置于恰当的位置,保证受伤关节充分休息,以利于损伤的筋肉尽快愈合,防止伤关节再脱位或习惯性脱位等不良后果。固定方法及时间,应视具体部位和伤情而定,除个别关节外,一般固定2到3周为宜。固定时间过久,会出现关节粘连、僵硬,影响其功能活动。

4.功能锻炼 经复位固定后,一切未固定的关节均应开始作主动活动。近的肌肉也应做主动的收缩活动,以增进局部血液循环,促使损伤组织的修复,防止发生筋肉组织萎缩和骨质疏松。固定解除后,即可积极的逐步活动受伤关节,同时进行按摩治疗,以尽快恢复关节活动功能。

5.对陈旧性关节脱位的治疗 应严格掌握手法适应证与禁忌证。脱位时间尚短,又无合并症的青壮年患者,关节周围无严重粘连者,均可试用手法整复,但应先在局部施行松解手法数分钟,而后整复脱位。脱位时间长、关节周围有明显骨化性肌炎、骨折且有大量骨痂形成,或伴有严重的血管、神经损伤、骨质疏松及年老、体弱者,均不适宜手法整复。

6.药物治疗 应注意分期辩证用药。脱位整复后的早期,肿胀严重,可内服活血散瘀类药物,如舒筋活血汤、云南白药、活络丹或跌打丸等,外敷消肿散、祛瘀消肿膏药等。中期与后期,肿胀消退、疼痛减轻,可内服舒筋活络、强壮筋骨、通利关节类药物,如壮筋养血汤、补肾壮筋汤等,外敷跌打膏药并配合局部中药熏洗,并应极早地采用按摩手法进行治疗,但手治宜柔和,刺激量应根据具体情况而定。


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《中医伤科按摩学》【第十章】第二节 上肢关节脱位


一、肩关节脱位

在人体四肢关节中,肩关节脱位的发生率为最高,约占百分之五十左右。本病多发生于成人,儿童则少见。二十五岁以下发生肩关节脱位者,易形成习惯性脱位。

【解剖生理】

肩关节是由肩胛骨的关节盂和肱骨上端的的半球形肱骨头相对应组成关节,是一个典型的球窝关节。关节盂小而浅,其面积相当于肱骨头关节面的三分之一左右,关节囊宽大、薄弱而松弛(其上方附着于关节盂的周围缘,下方附着于肱骨外斜颈),包绕着关节盂及肱骨头。肩关节上方有喙肱韧带加强,关节囊前下部无肌肉和韧带保护。

在全身关节中,肩关节的活动范围最大、运动最灵活、结构最不稳定。因此,当肩关节遭受外力时,肱骨头易穿破关节囊,而发生脱位。

【病因病理】

肩关节脱位多由间接暴力所引起,常发生于下列情况:

(1)跌倒时,上肢处于外展、外旋位,手掌或肘部着地。

(2)臂上举时,上臂上段突然受到暴力的打击。

(3)跌倒时,肩部直接着地。

根据肱骨头脱出的位置,可分为前脱位、盂下脱位和后脱位三种类型。而前脱位又可分为喙突下脱位、锁骨下脱位和胸腔内脱位三种。但最多间的是喙突下脱位,后脱为极少见到。根据脱位时间的长短和是否复发,又可分为新鲜性脱位、陈旧性脱位和习惯性脱位三种类型。

前脱位 跌倒时,上肢处于外展、外旋位,手掌或肘部着地支撑体重,外力沿肱骨头纵轴传导,肱骨头向肩胛下肌与大圆肌之间的薄弱部冲击,将关节囊的前下部顶破而脱出,形成喙突下脱位。暴力较大时,肱骨头可被推到锁骨下,形成锁骨下脱位。极个别情况,暴力过大时,肱骨头可冲破肋间隙,进入胸腔,形成胸腔内脱位,多伤及内脏器官。盂下脱位 上肢处于外展、外旋上举位,暴力沿肱骨干传导,肱骨头及肱骨颈受到肩峰的阻挡,使肱骨头向下、向外,冲破关节囊的下壁而脱位,形成盂下脱位。有时肱骨头可因胸大肌和肩胛下肌的牵拉,使盂下脱位转移为喙突下脱位。

后脱位 上肢处于屈曲内收位跌倒时,肘部或手部着地,暴力沿肱骨向上传导,将关节囊后壁顶破,肱骨头脱出,形成后脱位。

【临床表现与诊断】

1.本病发生于二十到五十岁男性。多有典型的外伤,或既往有肩关节脱位史。

2.脱位后,肩部多为肌肉、韧带撕裂样疼痛、明显肿胀、畏动、伤侧肢体活动功能丧失。病人多用健手托扶伤肢前臂。若伤肢麻木、失去知觉,应考虑神经受压或损伤;上肢发凉、桡动脉搏动减弱或消失,则提示腋动脉受压或破裂。

3.方肩畸形 由于肱骨头脱出移位,肩峰下空虚、肩峰高隆,肩部失去丰满的外形,而呈方肩。在盂下、喙突下或锁骨下等处可触及移位之肱骨头。

4.伤肢缩短或略长 注意与健侧上肢对比检查。伤侧上臂长度(从肩峰至肱骨外上髁),盂下脱位时伤肢略长;肱骨头脱至喙突下或锁骨下时,则伤略缩短。伤侧肩部略低于健侧肩部。

5.搭肩试验阳性 (又称杜加氏征阳性) 当伤肢肘部贴紧胸壁时,则伤侧手掌摸不到对侧肩部;反之,伤侧手部搭在对侧肩上,则伤肢肘部不能贴紧胸壁,即为搭肩试验阳性。

6.直尺试验阳性 屈肘九十度时,用直尺靠于上臂,直尺的下端靠紧肱骨外上髁,正常时,直尺上端应贴紧肱骨大结节,而靠不住肩峰;脱位时,则直尺的上端可靠住肩峰,下端接触肱骨外上髁,为直尺试验阳性。

7.被动活动时,肩部疼痛加重,并有弹性固定感。

8.X线检查 可明确移位之肱骨头与肩胛骨关节盂的异常关系,并可发现或排除骨折。

【治疗】

1.原则 将移位之肱骨头牵至或靠近肩胛盂缘之后,用内旋或外旋手法,将其复位。

2.取穴 天鼎、缺盆。

施复位手法前,先用拇指按压伤侧天鼎、缺盆穴各一到二分钟,可有麻醉止痛作用。

3.常用复位手法

(1)足蹬受拉复位法 病人仰卧位,伤肢靠近床缘。术者立于伤侧,双手握伤肢腕部,并用一足跟(右侧脱位用右足,左侧脱位有左足)抵住伤肢腋窝部,另足站稳于地面。握腕之双手将伤肢外旋并轻度外展(约三十到四十五度),沿其纵轴方向缓慢而有力的牵拉;继之,将伤肢徐徐内收、内旋,利用足跟作为杠杆的支点,将肱骨头挤入关节盂内,当有滑动及回纳感觉时,复位即告成功。在足蹬时,不可用暴力,防止损伤腋部的神经和血管。

(2)屈肘旋转复位法 以右侧前脱位为例。病人取坐位,须一助手固定其肩部。术者立于伤侧,用右手握住伤肢腕部,左手握住肘部,将肘关节屈曲九十度,沿肱骨纵轴牵引,逐渐将上臂外展、外旋、使肱骨头转到关节盂的前缘;继而,在牵引下沿前臂纵轴逐步内收上臂,使肘部与胸前壁接触,肱骨头由关节盂的前缘向外移,将关节囊的破口张开,然后将上臂内旋,使手搭于对侧肩部,并迅速向外上方推送肘部,肱骨头即可通过张开的关节囊破口滑入关节盂内。

此法应力较大,多在其它手法失败后应用。操作时要注意轻、缓、稳,因肱骨颈受到相当大的扭转力量,用力过猛可引起肱骨外科颈螺旋骨折,尤其是骨质疏松的老年病人,施手法时更应谨慎。

(3)牵引推顶复位法 病人仰卧位,助手两人(一助手用宽布带围绕伤侧腋胸壁斜向健侧肩部,另一助手握伤肢腕部)作对抗牵引,在伤肢由外展九十度内收至五十度或四十度时,术者立于病人健侧,双手拇指贴紧肱骨头(多指分别固定于肩峰及肩胛骨背侧)。用力向后外上方推顶,此时,握腕之助手在牵引下将伤肢内收、内旋,前脱位即可整复。亦可采用"牵引托扳复位发"整复。

【注意事项】

1.脱位整复后立即顺正筋肉,使筋归原位,血流通畅。

2.固定 上臂保持内收、内旋位,屈肘六十度,用颈腕吊带或三角巾将伤肢悬吊于胸前,并用绷带将伤肢上臂固定于胸壁2周。固定期间,禁止肩关节外展、外旋活动。

3.功能锻炼 解除固定后,逐步加强肩关节的功能活动,同时进行按摩治疗,以促进其功能恢复。

4.配合药物治疗 初期可内服小活络丸,3日后改服强筋丸。解除固定后,可采用食醋热洗伤处,每日2次,每次十五分钟,1周为一个疗程。

二、肘关节脱位

肘关节脱位,常为后脱位,多见于青壮年,儿童与老年则少见。儿童肘部受伤后,常发生肱骨髁上骨折,应详细检查。

【解剖生理】

肘关节是肱桡关节、肱尺关节和近端桡尺关节的总称。这三个关节共同包在一个关节囊内,系一绞链关节。关节囊的前壁和后壁薄而松弛,两侧增厚,分别形成桡侧副韧带和尺侧副韧带,桡骨头由环状韧带将其固定于尺骨上。肘关节的稳定,主要依靠肱尺关节的解剖关系。正常情况下,肘关节只能依靠肱脱尺和肱桡关节来完成其屈、伸活动,不允许侧方运动。因此,肘关节脱位也常发生在这两个关节。

肘部三点骨凸标志,是指肱骨内,外髁及尺骨鹰嘴突。正常人肘关节伸直时,肱骨内、外髁及尺骨鹰嘴突三点呈一直线,称为肘直线;屈肘九十度时,此三点成为一个顶角向下的等腰三角形,因此又称为肘三角。肘三角对于鉴别肘关节脱位与肱骨髁上骨折有重要临床意义。当肱骨髁上骨折时,肘三角无变化;肘关节脱位时,尺骨鹰嘴离开正常位置,肘三角随之发生改变。

肘关节前面,由于尺骨冠突比鹰嘴突短,加之前面仅有肱前肌附着,同时由于鹰嘴突甚为突出,可阻止肘关节向前移位,故肘关节后脱位的发生率较高。

【病因病理】

肘关节脱位,多由间接暴力所致。如跌倒时,肘关节过度后伸,手掌着地,鹰嘴突尖端骤然撞击肱骨下端的鹰嘴窝,在肱尺关节处形成一种有力的杠杆作用,使止于冠突上的肱前肌肌腱及关节囊的前壁撕裂,在关节前方缺乏筋肉阻止阻止的情况下,肱骨下端向前移位,桡骨头及尺骨冠突同时滑向后方,即形成临床上常见的附关节后脱位。

由于暴力作用的方向不同,尺、桡骨上端除向后移位外,有时还可向侧方移位,甚至可形成分叉状移位。侧方移位者多合并尺、桡侧副韧带撕裂或撕脱伤,有时可伴有尺骨冠突部骨折。肘关节前脱位,多伴有尺骨鹰嘴部骨折,但临床较少见。

【临床表现与诊断】

1.有典型外伤史。

2.伤后肘关节疼痛剧烈,肿胀明显,屈伸活动受限制。肘关节弹性骨定于一百二十度到一百五十度的半屈伸状态,前臂紧贴胸腹前部,病人常用健手托扶伤肢前臂。

3.伤后肘后部膨大,鹰嘴突在肘后部特别隆起,而其顶部明显凹陷。有人形容,肘关节后脱位,肘部后凸,状如足跟。

4.肘三角的等腰关系失常。肘窝部饱满,可触及肱骨下端之滑车,前臂长度缩短,肘部周径明显增大。

5.严重的肘关节脱位,可伴有血管、神经损伤。

6.X线检查,正位及侧位片可明确脱位的类型及程度,并可提示有无合并骨折等。

【治疗】

整复前,先用拇指依次按压伤侧的天鼎、缺盆、中府、极泉穴各半分钟,其麻醉止痛作用,而后施整复手法。常用整复手法如下:

(1)膝顶拨伸屈肘法 病人坐于靠背椅上。一助手立于病人后方固定其肩部。术者立于伤侧对面,用一手握伤肢上臂下端固定,另手握其前臂腕部,同时用一足踏在椅子上,膝部抵住肘窝部,握腕之手沿前臂纵轴用力拨伸牵引,并逐渐屈曲肘关节,后脱位即可整复。

(2)牵引推拉屈肘法 病人端坐靠背椅子,前臂平伸,掌心向上;一助手立于伤侧后方,双手握其上臂固定。术者立于伤侧前方,用一手从伤肢外侧握住肘部,拇指顶住肱骨下之滑车,食、中二指扣住尺骨鹰嘴,配合牵引做推拉动作;另手反掌(拇指在背侧,多指在掌侧)握住伤肢腕部,沿前臂纵轴与助手作对抗牵引,待肘关节松动时,握肘之手拇指用力向后上方推压肱骨下端,食中二指用力向下拉尺骨鹰嘴突,同时握腕之手将肘关节屈曲,后脱位即可整复。

(3)仰卧拨伸屈肘法 病人仰卧于硬板床上,伤肢上臂靠床边缘。术者立于伤侧,用一手五指分别捏住肱骨内、外上髁固定,另手握伤肢腕部背侧,在脱位后的屈肘位作对抗牵引,先整复侧方移位,然后在牵引下逐步屈曲肘关节,后脱位即可整复。此手法适用于术者手力较大,或身体瘦弱的病人。

(4)三人拨伸屈肘法 多适用于体质强壮的病人,以后脱位伴有向桡侧移位为例。病人正坐于靠背椅上,一助手固定于伤肢上臂,另一助手握其前臂远端,在前臂外旋姿势下作对抗拨伸动作。术者立于伤侧,一手固定前臂上端桡侧,另手固定肱骨下端尺侧,先坐挤压动作以纠正侧方移位;继之,在拨伸姿势下,术者双手改握肘部,双拇指推顶彼骨鹰嘴突向前,余指按压肱骨下端向后,同时令握腕之助手缓缓屈曲肘关节,后脱位即可整复。

以上四种方法,均可整复肘关节脱位,临证时应因人、因症选用。肘关节前脱位时,采用下列手法整复。

(5)拨伸推拉复位法 病人取坐位,置肘关节极度屈曲位进行。两个助手分别握住上臂近段与前臂远端,做对抗拨伸动作。术者立于伤侧,用一手向前牵拉上臂下端,另手向后推压尺桡骨近端,前脱位即可整复。术后,将伤肢固定于屈肘一百五十度位2到3周。

【注意事项】

1.选择以上手法,将脱位整复后,即应顺正肘部筋肉,疏通伤肢;屈肘九十度(后脱位),用小三角巾把前臂悬吊于胸前固定1到2周。严重脱位,手法整复后,功能位石膏固定3周,以利于关节囊的修复,无条件者应转骨科处理。

2.固定解除后,主动练习肘关节屈曲、伸展及前臂旋转活动,但严禁重力按摩或暴力的被动活动,以防止骨膜下血肿演变为骨化性肌炎,在功能锻炼的同时,可配合用热醋或中药熏洗伤处至愈。

三、小儿桡骨小头半脱位

小儿桡骨小头半脱位,又称小儿牵拉肘,多发生于4岁以下的幼儿。桡骨小头半脱位,并无关节囊的破裂及桡骨小头的明显移位,伤后肘关节无明显肿胀与畸形。X线拍片,亦不能显示关节的病变,故有肘关节假性脱位之称。6岁以后儿童,因桡骨小头发育,故不易发生半脱位。

【病因病理】

因幼儿桡骨小头发育尚不健全,桡骨小头与桡骨颈的直径几乎相等,有时桡骨头甚至还小于桡骨颈,关节囊与环状韧带比较松弛。当幼儿前臂被过度向上牵拉时(如穿衣、跌跤或上楼梯时,肘部在伸直位受到牵拉力的影响),则桡骨小头易从包绕桡骨颈的环状韧带中滑脱,环状韧带被嵌夹在肱桡关节面之间,障碍桡骨小头回复原位,即形成桡骨小头半脱位。

【临床表现与诊断】

1.有被牵拉的损伤史,伤侧肘部疼痛,伤肘保持半屈曲,前臂处于内旋位。伤儿哭闹,不能屈肘、举臂,常拒绝别人触动伤肢及拒绝检查。

2.伤肘外侧部有压痛,但无肿胀和畸形(即便有肿胀,有很轻微,常不能触及),前臂不能外旋,肘关节被动屈、伸活动时,疼痛加重及伤儿哭闹。肩部及锁骨部均为正常。

3.若有明显外伤史者,应作X线检查,以排除桡骨头、桡骨颈及肱髁上骨折。

本病之诊断,结合病史、症状及体征,诊断不难。但须与肩前部筋肉滑脱或肩关节滑膜嵌夹所致的小儿上肢不能抬举进行鉴别。

【手法治疗】

牵引旋臂屈压法 家长抱伤儿于坐位,并固定其伤肢上臂。术者立其对面,一手握患儿伤肢肘部,拇指压住桡骨小头外侧稍前方,另手握伤肢腕部,稍用力牵引前臂并将其外旋、过伸,同时握肘之拇指向内后方轻压桡骨小头,握腕之手将肘关节屈曲至最大限度。继之,内旋前臂、伸直肘关节,半脱位即可整复。伤肘疼痛即刻消失,前臂可上举,手能握物。

【注意事项】

1.复位后,一般不须固定,可嘱家长在3日内避免牵拉患儿伤肢,以防止复发。

2.6岁以后儿童,因桡骨小头发育,不易发生半脱位,肘关节损伤,应注意有否肱骨髁上骨折或桡骨上端骨折。

3.整复手法宜轻缓柔和,牵引力不可过大、过猛。

四、腕月骨脱位

腕关节的腕骨中月骨易脱位,且以月骨向掌侧移位者最多见。

【病因病理】

月骨掌侧宽、背侧窄、呈楔形,近侧凸、远侧凹、呈月牙形;月骨位于屈肌肌腱的后方,伸肌肌腱的前方,上为桡骨下端内半面,下为头状骨近端,左、右为舟骨与三角骨(舟骨位于月骨桡侧,三角骨位于月骨尺侧)。当跌倒时,手掌先着地,腕部强烈背伸,月骨受到桡骨下端和头状骨挤压而向掌侧移位(即形成前脱位)。前脱位后,远侧的半月凹关节面移向掌侧,近侧的半月凸关节面移向背侧。由于暴力的大小不同,月骨脱位的程度和预后也有所差异。

【临床表现与诊断】

1.本病有典型的外伤史。

2.伤后腕部掌侧疼痛、肿胀、隆起、腕关节活动受限制。

3.由于脱位之月骨压迫屈指肌腱,腕关节呈屈曲位,中指不能完全伸直。握拳时第3掌骨头明显凹陷,沿纵轴叩击该掌骨头,腕部有明显疼痛。

4.在腕骨掌面可触及脱位之月骨,其背侧正常月骨部位的凹陷加深,若正中神经受压,可引起掌面桡侧三个半手指麻木。

5.X线检查,正位片可显示月骨由正常的近方形变成三角形,月骨凸面转向头状骨,头状骨向近侧轻度移位;侧位片显示月骨移位于腕关节掌面,月骨的凹面向掌侧倾斜,凸面向背侧。

本病依据其典型的腕部伸手掌撑地的受伤史及临床表现,即可明确诊断。

【手法治疗】

施整复手法前先用拇指按压缺盆、极泉、拇指和中指对压内关、外关穴,各零点五到一分钟。亦可在月骨部注射百分之二普鲁卡因八到十毫升局麻,而后施行下列手法使其复位。

背伸过屈推顶法 病人取坐位。术者立其伤侧前方,用一手固定其腕部,拇指顶住向掌侧移位的月骨远端,另手握拿拇指除外的其余四个手指,在牵引姿势下,将腕关节极度背伸,使桡骨下端和头状骨的间隙增宽,握腕之手的拇指端用力推顶月骨远端的同时,逐渐将腕关节过度掌屈,月骨脱位即可整复。

【注意事项】

1.月骨脱位经手法整复后,用塑形夹板或短臂石膏,将腕部固定于掌屈三十度到四十度位,1周后改为中立位;固定期间手指应做屈曲及伸直活动,2周后开始作腕部功能锻炼及轻手法按摩治疗,并可辩证使用中药内服及熏洗腕部。

2.腕部舟状骨骨折有明显移位者,应考虑有伴随月骨脱位。月骨脱位按上方手法复位后,舟状骨移位有随之纠正。

3.注意局部保暖,3周内勿用冷水洗手。

五、掌指关节脱位

掌指关节脱位,以向掌侧移位者为最多,以第1和第2掌指关节脱位最常见。

【解剖生理】

每只手有五块掌骨,每块掌骨由底、体、头三部分组成。第1掌骨底的鞍状关节面与大多角骨之间形成鞍状关节,称为拇指腕掌关节,可使拇指作对掌活动;每一掌骨头与近指骨底构成掌指关节。另外,在第1、第2掌指关节的掌面常有一些零星的小籽骨,且勿认为是骨折片的移位。

【病因病理】

掌指关节脱位,多为伸暴力造成,常在跌倒、碰撞时引起掌指关节极度背伸,掌指关节囊撕裂,掌骨头穿过关节囊的破口,经屈肌肌腱的一侧滑向掌侧皮下,指骨基底移位于掌骨头背侧。如关节囊裂口较小,掌骨头象扭扣一样被交锁在其中,造成复位困难。

【临床表现与诊断】

掌指关节脱位,伤处有明显的疼痛、肿胀与畸形,掌侧面凸起,指背塌陷,手指长度缩短,指关节呈屈曲状,功能活动丧失,掌指关节弹性固定于过伸位,可触及移位之骨端。

X线检查可提示脱位的掌骨头和指骨基底部的异常情况。

【手法治疗】

以第1掌指关节脱位为例。

拨伸扳按屈指法 病人取坐位,助手握伤肢腕部固定。术者立于病人对面,用一手拇、食二指捏住伤指末节指骨,顺势拨伸牵引,另手拇指顶住第1节指骨基底向掌侧推按,同时食指抵紧掌骨头掌面向背侧扳,拨与扳按手法同时进行,并逐渐将掌指关节屈曲,掌指关节脱位即可整复。

若复位困难,可能系因关节囊破口或屈指肌腱将掌骨头嵌住之故,遇此情况,不应强力拨伸扳按,可用轻柔手法摇摆晃动,解脱其嵌夹,再按照上法施术,脱位即可整复。

【注意事项】

1.复位后,将掌指关节用绷带包扎,固定于屈曲位2到3周;也可在手掌中放入纱布绷带一卷,手呈半握拳状,然后用胶布在外面于以固定即可。

2.固定去除后,用药物熏洗,并逐渐活动掌指关节至愈。

六、指间关节脱位

指间关节脱位颇为多见,各手指的近侧或远侧指间关节都可发生。指间关节是由指骨头与邻近指骨基底构成的关节。

【病因病理】

指间关节脱位,可因直接或间接暴力引起。当外力使指间关节极度过伸、扭转或由侧方挤压,可造成关节囊撕裂或撕脱,指关节侧副韧带损伤,重者可造成韧带断裂,产生关节脱位,甚至伴有指骨基底小骨片撕脱。脱位的方向,多是远节指骨的近端向背侧脱位,同时可向侧方偏移。

【临床表现与诊断】

伤后,指关节呈棱形肿胀、疼痛、屈伸受限制,弹性固定,畸形,局部压痛,被动活动时疼痛增剧。若侧副韧带断裂,则出现侧方活动。

X线检查可提示有否伴发指骨基底部撕脱性骨折。

【手法治疗】

指关节脱位的整复手法与掌指关节脱位的整复手法相同。主要是顺势牵开,推捏凸出的骨端回复原位,轻屈手指即可。脱位整复后,外敷消瘀退肿膏或用胶布固定1到2周,使损伤之组织愈合。固定解除后,用中药熏洗伤指并进行活动锻炼至愈。